胆囊切除术后综合征的研究进展*
2020-01-10汪龙德吴红莉任培培毛兰芳王淼蕾
张 萍,汪龙德,吴红莉,杨 博,任培培,毛兰芳,王淼蕾
(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000; 2.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730000)
胆囊切除综合征((postcholecystectomy syndrome,PCS))是胆囊切除术后出现的与胆系病变有关的临床症候群,是胆囊切除术后复发或持续症状,包括胆囊切除术后上腹痛或消化不良[1]。PCS的主要临床表现为(右)上腹部疼痛不适、腹胀、食欲减退、恶心呕吐、腹泻或便秘等,甚至疼痛剧烈、或伴发热、黄疸、肝功能异常等,常因进食油腻、过度劳累、情绪失常、酒精等因素诱发。 PCS的发病率,国内报道为11.50%[2],国外报道为5%~40.8%[3],呈逐年上升的趋势,引起了医学界的关注。吴佳庆[4]通过回访216例胆囊切除术后患者,将41例诊断为 PCS,检出率为19.0%。 杨坚等[5]回顾性分析 542例胆囊切除术后患者,结果142例出现PCS,发病率为26.1%。多数 PCS患者症状较轻,部分病例诊断较困难,治疗效果一般[6]。目前,PCS的发病机制还未阐明,明确其发病机制对 PCS的诊治有较为重要的意义,笔者从中西医的发病机制及治疗出发,综述如下。
1 胆囊切除综合征的发病机制
1.1 中医学的病因病机
根据PCS的临床症状可将其归属于中医学“胁痛”“痞满”“反胃”“黄疸”等范畴。 胁痛最早见于《内经》,如《素问·脏气法时论篇》载有“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒” 。《景岳全书·痞满篇》言:“怒气暴伤,肝气未平而痞。”《素问·平人气象论篇》曰:“溺黄赤,安卧者,黄疸……目黄者曰黄疸。”相关的病因病机在医籍中也有记载。《素问·刺热论篇》曰:“肝热病者,小腹痛,恶血在内,小便先黄……胁满痛,手足燥,不得安卧。”《灵枢·五邪》言:“邪在肝,则两胁中痛,恶血在内。”七情内伤,忧思伤脾,导致脾气亏虚,则运化不足;或肝气郁结于内,失于疏泄,乘脾犯胃,脾升胃降失常发为痞满。如《景岳全书·痞满》言:“怒气暴伤,肝气未平而痞。”裴正学教授认为,金刃损伤人体后,正气亏损,气滞血瘀,肝郁气滞,横犯脾胃,多存在胆囊残端及胃肠的感染[7]。 王红等[8]认为PCS为术后肝胆脾胃失调所致。原晓倩等[9]认为,手术中金刃损伤,伤及气血经络,导致瘀血停于胸中,肝经循行受阻,则肝气郁结,失于疏泄,胆失排泄失常,伤及脾胃,中气不足,湿浊内蕴,聚而成疾;胆病日久损伤脾胃,脾胃亏虚,受纳、运化的功能失职,水湿内蕴,而成湿浊中阻之态。术后患者体弱,病情缠绵,日久不愈,耗气伤血致气阴不足等,导致经络痹阻不通,胆汁分泌排泄受阻,从而出现上腹部疼痛不适、腹胀、食欲减退、恶心呕吐、腹泻或便秘等,甚至出现疼痛剧烈,伴发热、黄疸等症状。
综上所述,可将PCS的病因病机总结为:在术后肝胆脾胃失调、病邪未被完全祛除的基础上,因饮食起居失宜、七情损伤、劳倦内伤而诱发。该病的基本病机是肝失疏泄,肝胆不和,脾胃失调;病位在肝、胆,涉及脾、胃;病理因素多为湿热、气滞、血瘀等。在病证方面,该病有虚有实,或虚实夹杂。虚证多有脾胃虚弱、肝阴不足;实证多属湿热、气滞、血瘀,且以实证居多;实证日久,化热伤阴,亦可出现虚实并见证候。
1.2 西医学的发病机制
PCS的西医学发病机制目前还未十分明确。早期认为PCS是由于功能紊乱造成的,但随着对该疾的深入认识和影像学的不断发展,医者发现由原有的胆系外疾病、胆系疾病、手术并发症等原因引起的PCS占很大部分。其中,常见的胆道以外的因素有慢性胰腺炎、胃十二指肠溃疡、慢性肝炎等[10],胆系疾病有胆管损伤、胆总管残余结石、胆囊管残留过长、胆囊管结石等[11-12]。刘欢欢等[13]认为该病与胆管结石和损伤、 Oddi括约肌功能障碍、术后胆盐代谢异常等胆系因素有关。除上述病机以外,术后胆汁酸池、法尼醇 X受体和细胞表面受体 BA-G蛋白偶联受体传导通路的异常,成纤维细胞生长因子19和表面活性蛋白D减少,体内胃动素、缩胆囊素等胃肠激素的改变,以及与胆囊有关的各种生理反射、神经反射消失也可能诱发 PCS。吴佳庆[4]认为患者术前年龄、胆囊壁厚度、 胆囊结石大小、胆囊结石数目、术后情志因素、饮食习惯、劳累程度都与 PCS的发生率有很大的相关性。 冯其贞[14]对胆囊切除术后的531例患者进行了调查回访,采用 logistic回归分析研究与胆囊切除术后综合征的相关因素,结果显示:术前状态如年龄、血型、精神焦虑是 PCS发生的主要危险因素。 研究[15]表明:病理性十二指肠胃反流是胆囊切除术后持续症状的原因之一。 有研究采用24 h pH监测得出胆囊切除术后有症状者比无症状者十二指肠胃反流增加更显著,即术后十二指肠胃反流发生率高者出现症状的几率增加[16]。另外,大多数的人认为胆囊切除术能有效地改善患者术前不适症状,然而,相当多的患者手术后部分症状仍然持续存在。因此,术前评估显得尤为重要。此外,胆囊结石患者出现消化不良或上腹痛并不意味着胆结石是病因[17]。
2 胆囊切除综合征的治疗
2.1 中医学治疗
中医治疗PCS强调整体调节,辨证论治,治疗有一定的优势[18]。中医学从整体上调整患者的气血、阴阳脏腑功能,以脏象学说为基础,贯穿阴阳五行学说,着眼于肝、胆、脾、胃各脏器,不仅重视术后脏腑经络的受损、瘀血阻滞,还重视气滞、湿热、血瘀等导致结石发生的病理基础。注重术前调理、术后恢复等各个环节。肝脏位于右下胁,胆囊附于其中,关于肝、胆的生理作用古代文献早有记载。《素问·灵兰秘典论篇》曰:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”《致格余论·阳有余阴不足》曰:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。”这说明肝以调畅气机为中心环节,畅达全身气机,维持全身各脏腑、形体、官窍、经络的机能活动有序进行。《素问·灵兰秘典论篇》曰:“胆者,中正之官,决断出焉。”《灵枢·本输》曰:“胆者,中精之腑。”这说明胆有储存和排泄胆汁、主决断的作用。 肝、胆通过经络相连而互为表里、互为阴阳,共主疏泄。肝为阳,其气主升;胆为阴,其气主降。升降相宜,才能维持肝、胆正常的生理活动。胆汁为肝之余气,辅助脾胃。 通过查阅大量文献,发现各医者在治疗PCS的过程中,通过脏腑同治,消除病因,从而缓解上腹疼痛和消化不良的症状。 韩璐[19]纳入60名胆囊切除术后综合征患者,其中观察组30例,采用疏肝健脾法(自拟中药颗粒)治疗;对照组30例,给予阿莫西林及莫沙必利。结果显示:观察组有效率为96.67%,对照组有效率为73.33%。此外,通过观察血浆促胆囊收缩素和胃动素等指标的变化情况,得出结论:疏肝利胆法中药治疗能降低 PCS患者的促胆囊收缩素和胃动素,能够改善患者(右)上腹疼痛、恶心纳差、腹胀、肠鸣、腹泻等症状,还可降低 PCS患者的复发率。高允海[20]将60例胆囊切除术后综合征患者随机分为观察组30例和对照组30例。对照组给予术后常规处理,即抗感染、补液、补充维生素、维持水电解质平衡,以及支持对症等治疗,排气后开始进食;观察组在对照组治疗的基础上,于术后第2天开始口服愈胆汤。结果显示:观察组的总有效率为93.33%,明显优于对照组。结果表明:愈胆汤对 PCS 的胁肋部胀痛不适、腹胀、恶心纳差、肠鸣矢气、腹泻症状均有疗效。黄朝宗[21]通过对60例患者进行临床观察(观察组30例用旋覆花汤加味,对照组30例用消炎利胆片),对临床综合疗效评定情况、中医临床症候改善情况、脂餐 B超检查胆总管直径变化等情况进行比较分析,得出结论:针对气滞血瘀型PCS用行气通阳活血法能有效地缓解临床症状,且无任何不良反应。 余首德[22]利用龙胆泻肝汤清热利湿、泻肝利胆的作用,有效地改善了PCS患者临床症状,提高了患者的生活质量。综上所述,中医学治疗PCS主要强调恢复脏腑功能,针对术前气滞、湿热、血瘀等病理因素,以清热利湿、疏肝利胆、活血化瘀等为主要治疗方法;注重术后生活调理,在清淡饮食、调畅情志的同时,避免过度劳累,从而有效缓解甚至消除不适症状。
2.2 西医学治疗
研究表明:第三代质子泵抑制剂能够抑制胃酸的分泌,缓解胃部不适,通过调节内分泌系统,在某些方面能够促进胃肠动力[23]。 另外,联合用药,相较于单一用药效果较好。竺添雨[24]将60例胆囊切除术后伴胆汁反流的胃炎患者分为对照 A组20例(雷贝拉唑,20 mg/次,1 次 /d,口服)、对照 B组20例(铝镁加混悬液,15 m L/次,3~4次/d,口服)及观察组20例(同时给雷贝拉唑、铝镁加混悬液进行治疗,用法及用量同上),治疗6周。结果:3组的总有效率依次为70%、65%、100%,观察组的治疗效果优于其他两组。 韦加力[25]的临床分析显示:黛力新联合莫沙必利方案治疗功能性消化不良较单用莫沙必利疗效突出,临床值得推广。 贾茸茸[26]通过临床观察发现:针对胆囊切除术后消化不良的患者,联合应用米曲菌胰酶片与埃索美拉唑镁肠溶片治疗较单一用药效果更好[26]。 蔡永国等[27]通过临床观察也得出相同的结论。另外可以借助相关检查如B超、CT、肝胆同位素扫描、磁共振胰胆管成像及经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)等[28]来进一步明确病因。运用ERCP做筛选检查,可利用ERCP的诊断作用,明确引起PCS的病因[29]。如果保守治疗效果不佳,或是症状加重,在身体还可耐受的情况下进行第二次手术治疗[30]。综上所述,针对上腹疼痛不适、消化不良等症状,调畅情志、改变饮食结构、调整作息是治疗的基础,运用消炎利胆、解痉止痛、抑酸、抗酸、消化酶、促胃动力等药物治疗是目前较有效的治疗方式。
3 小 结
近年来,随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变,PCS的发病率明显增加,虽不致命,但症状的持续性、反复性影响患者的身心健康和生活质量。因此,进一步明确其发病机制,选择合适的治疗方案就显得尤为重要。目前,中医学治疗PCS主要强调恢复脏腑功能,针对术前气滞、湿热、血瘀等病理因素,以清热利湿、疏肝利胆、活血化瘀等为主要治疗方法,注重术后生活方式的调理,在清淡饮食、调畅情志的同时,更要注意避免过度劳累。西医学治疗PCS主要以消炎利胆、解痉止痛、抑酸、抗酸、消化酶、促胃动力等药物缓解临床症状。总体来说,中医学疗法注重恢复脏腑的生理功能,重视整体调节,可有效缓解PCS的临床症状;西医学联合用药也有一定的优势。