汪龙德教授治疗脾胃病常用方药举隅*

杨 博，毛兰芳，吴红莉，任培培，张 萍，王淼蕾

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)

汪龙德教授为甘肃省名中医，甘肃中医药大学附属医院主任医师，甘肃中医药大学博士生导师。汪师长期从事于脾胃病的临床、科研及教学工作，治学严谨，临床经验丰富。笔者有幸随师侍诊，耳濡目染，获益良多。汪师临证时常使用药对，疗效确切。笔者将常用药对介绍如下，以飨同道。

1 常用药对

1.1 芳香化湿醒脾之藿香、佩兰、石菖蒲

藿香、佩兰归脾、胃、肺经，有芳香化湿醒脾的功效。石菖蒲，归心、胃经，具有化湿和胃、开窍醒神的功效。《本草正义》曰：“芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈能去除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，倦怠无力，饮食不好，舌苔浊垢者最捷之药。”佩兰在《黄帝内经》中就被用来治疗脾胃湿热之“脾瘅”。石菖蒲辛开苦泻温通，芳香走窜，不仅可以开窍宁神，还善于化湿浊。这3味药均有芳香化湿、醒脾健胃的良好功效，主要针对湿浊中阻困脾所致的脘腹满闷、纳呆呕恶、体倦神疲、口中黏腻、舌苔厚腻的症状[1]。汪师认为脾胃之病，以湿邪所致为主，且脾胃运化不利，又会导致湿邪的产生，湿邪停滞中焦就会困厄脾胃，导致多种症状的出现。临床常用平胃散加藿香15 g、佩兰15 g、石菖蒲15 g来化湿醒脾。若湿邪困脾的症状较重，可以加白芷10 g、砂仁10 g。

1.2 健胃消食之鸡内金、山楂、麦芽

临床上焦三仙常被用来治疗饮食积滞。汪师根据自己的经验并结合临床，习惯用生山楂、生麦芽，并用鸡内金代替神曲以健胃消食导滞。山楂生用长于消食散瘀，焦山楂则多用于止泻止痢。生麦芽可以消食，且张锡纯的《医学衷中参西录》认为其有疏肝的作用，适用于肝气郁结伴有饮食积滞者。鸡内金是消食健胃的常用药，生鸡内金还能消癥、滑石。《医学衷中参西录》云其“中有瓷石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知”。故其在消食化积健胃的基础上，还可活血化瘀，对于饮食积滞所致的气血郁滞具有很好的疗效。若食积较轻，可以单用鸡内金以消食。以上3种中药的临床常用剂量均为15 g。如果积滞较甚，可以加用莱菔子15～30 g。

1.3 制酸止痛之海螵蛸、煅瓦楞子、浙贝母

此药对出自乌贝散。乌贝散具有非常好的抑酸止痛的功效，加入煅瓦楞子可增强其抑制胃酸的功效。乌贝散是王药雨先生的经验方，主要使用富含碳酸钙成分的海螵蛸以中和胃酸；为解除因海螵蛸收敛固涩所致的便秘，加入浙贝母以解郁散结以通便[2]。临床常用于胃酸分泌过多所导致的烧心、反酸及胃与十二指肠的消化道溃疡[3]。常用剂量为海螵蛸15 g，煅瓦楞子15 g，浙贝母10 g。此外，还可以加入其他以碳酸钙为主要成分的中药，如珍珠母20 g、煅牡蛎15 g等。

1.4 降逆和胃之紫苏梗、旋覆花、代赭石

旋覆花、代赭石及紫苏梗主要用于胃气上逆所致的嗳气、反酸及呃逆等证。汪师认为嗳气的病因病机与胃的气机失调、浊气上逆密不可分，治疗应以降气和胃为根本[4]。虽然呃逆和嗳气的临床表现不同，但二者病机相同，均是胃气上逆所致。紫苏梗性味辛甘微温，归肺、脾、胃经，功能宽胸利膈，顺气安胎，对胃气上逆具有很好的疗效。旋覆花和代赭石的这一药对来自旋覆代赭汤。旋覆花其性主降，功擅下气消痰，降逆止嗳；代赭石重镇降逆，长于降肺胃之逆气。方中两药相配伍以降逆下气，对于胃气上逆的重症，如呃逆等具有很好的效果[5]。临床常用剂量为紫苏梗12 g，旋覆花15 g，代赭石30 g。对于症状较轻的嗳气、反酸，可以单用紫苏梗。此外，也可加用橘皮竹茹汤或丁香柿蒂汤以降逆。

1.5 活血行气止痛之香附、郁金、川楝子或丹参、乳香、延胡索

此组药物主要针对疼痛的症状。汪师认为：足阳明胃经为多气多血之经，而寒凝、食积、痰饮等都可以导致气滞血瘀，所谓不通则痛。气血之间关系密切，在临床上气滞和血瘀常相互影响，故在临床上常常要两者兼顾，行气活血是治疗脾胃病疼痛的基本原则。在调畅气血的基础上，还要重视对相关病理因素的治疗。对于肝郁气滞导致的胃脘疼痛不适，临床常用香附、郁金和川楝子。香附味辛、微苦、微甘，性平，归肝、三焦经，能疏肝理气，调经止痛。《本草纲目》[6]谓本品“利三焦，解六郁，消饮食积聚，痰饮痞满，跗肿，腹胀，脚气，止心腹、肢体、头目、齿耳诸痛”，是临床常用疏肝理气解郁的要药，对肝郁气滞所致的胸胁脘腹胀痛具有很好的疗效。郁金味辛、苦，性寒，归肝、心、胆经，主要具有活血止痛、行气解郁的功效。临床常用香附合郁金以疏肝理气缓解胸腹部的气滞胀痛。对于肝郁化火犯胃，脘腹胀满灼痛不适者，临床常加用川楝子。川楝子苦寒，归肝、胃、小肠等经，具有行气止痛、疏肝泻热的功效。《本草纲目》[6]言其“因引心胞相火下行，故心腹痛及疝气为要药”。临床常用剂量为香附10 g，郁金10 g，川楝子10 g。如果疼痛剧烈且痛处固定，或有针刺感，多由瘀血停滞所致，治疗应以活血化瘀止痛为主，临床可用丹参饮加减。汪师常用丹参15 g、乳香10 g及延胡索12 g以活血化瘀止痛。丹参、乳香和延胡索均有活血化瘀的功效。丹参为活血化瘀的要药，对于血瘀所导致的心腹疼痛、癥瘕积聚具有很好的疗效；乳香和延胡索均可活血止痛，且延胡索是常用止痛要药。三者合用，功擅活血化瘀止痛，对于血瘀所致的心腹疼痛、痛有定处具有很好的疗效。

1.6 温中散寒之小茴香、淫羊藿

饮食水谷入胃，均依赖于脾阳的运化，而脾阳的充足与否，又与肾阳是否充足密切相关。素体阳虚、饮食生冷是中焦虚寒最常见的病因，临床可见脘腹冷痛胀满，疼痛得温则减，遇寒则甚，常伴有腹泻，大便不成形，甚则完谷不化，手足不温。汪师在临床上对于中焦虚寒，不仅重视温运脾阳，谨遵五行相生“虚则补其母”的原则；还重视温补肾阳，温脾与温肾之药一同使用。临床常用小茴香与淫羊藿，并可兼用温中散寒止痛的桂枝、干姜，或者助阳燥湿止泻的吴茱萸、补骨脂等。小茴香性味辛温，不仅可以入胃经理气和中，还能补火助阳温肾，适用于中寒气滞所致的脘腹冷痛胀满。淫羊藿性味辛甘温，入肝、肾经，是温补肾阳的常用药物，常被汪师用于脾肾阳虚证，以温肾阳暖脾土，治疗中焦虚寒。临床常用剂量为小茴香20 g，淫羊藿12 g。对于中焦虚寒所致的疼痛，常用桂枝与干姜配伍。桂枝性味辛甘温，功能温经通脉，散寒止痛，临床可以用于中焦虚寒腹痛，代表方为小建中汤。干姜性味辛热，入脾、胃等经，既能散中焦的寒邪，又能温补脾胃之阳气，是温中散寒的要药，对于脾胃寒证，无论虚实均可使用。如果中焦虚寒并伴有腹泻，常以吴茱萸与补骨脂合用。吴茱萸和补骨脂联用出自四神丸，四神丸为治疗脾肾阳虚五更泻的经典方剂。补骨脂擅长补火助阳，且能收敛固涩，适用于脾肾阳虚所致的腹泻。吴茱萸不仅可以散寒止痛治疗脘腹冷痛，还可以助阳燥湿止泻。补骨脂和吴茱萸联用对于脾肾阳虚所致的泄泻有很好的疗效。

1.7 润肠行气通便之郁李仁、火麻仁、全瓜蒌、炒莱菔子

便秘，临床以大便周期长，或大便干结难出，或排出不畅为主要表现。汪师认为其病机以肠燥津枯、气机郁滞导致大肠传导失常为主，治疗主要分为以下两个方面：一方面以濡养脏腑、恢复其生理基础为主，另一面以行气导滞、健运其脏腑功能为主。两者相辅相成，不可偏废。临床常用郁李仁、火麻仁、全瓜蒌和莱菔子为基础方。郁李仁和火麻仁均性味甘平，不仅可润下通便，还可滋养补虚，为临床常用润肠通便药物。全瓜蒌性味甘寒，也能润燥滑肠通便，并可以宽胸利气，调畅气机。莱菔子性味辛甘平，功能行气消食除胀，尤其以炒用作用更佳。《本草纲目》[6]言:“莱菔子之功，长于利气。生能升，熟能降，升则吐风痰，散风寒，发疮疹；降则定痰喘咳嗽，调下痢后重，止内痛，皆是利气之效。”郁李仁、火麻仁、全瓜蒌、炒莱菔子合用，润肠通便，行气导滞，不仅能滋养脏腑养益其生理基础，还能利气以恢复“六腑以通为用”的生理功能。临床治疗时需注意辨证：若肠燥津枯较严重，可加用五仁汤；若久无便意或大便不干却排便不畅，则以行气导滞为要；若气虚、血虚、阳虚等，均可加入相应药物。汪师认为：①便秘临床多见，治疗上不能妄用大黄泻下，因其虽一时见效，但最后可能会加重病情。②便秘多与患者生活习惯相关。除临床用药外，还要叮嘱患者进行适当锻炼，合理饮食，养成良好的排便习惯，以期达到良好的治疗效果。

2 临床常用方剂

在临床方剂的选择上，汪师强调辨证论治与抓主证相结合。若脘腹胀满不适，或恶心欲吐，不欲饮食或纳差，舌苔白厚，常用平胃散加减。若舌红苔黄腻，并有口干等热象时，方用三仁汤或清中汤加减。若脘腹胀满，或伴有两胁胀痛不适，或平素易怒，病情与情绪关系密切，常用柴胡疏肝散加减。若主诉以心下痞满较甚，其他症状不明显，常用半夏泻心汤加减。若脘腹满闷，或胃痛绵绵，时轻时重，喜温喜按，纳呆，便溏，神疲乏力，少气懒言，常用香砂六君子加减。若以脾胃虚寒为主，可选用建中汤类。伴有心血虚的表现如心悸、失眠等症状时，常用归脾汤加减。若在脾胃虚弱的基础上见便溏泄泻，则用参苓白术散加减。若见有头晕、疲乏较甚的清阳不升的症状，常用补中益气汤加减。若咽中异物感，并伴有反酸、嗳气等症状，可用半夏厚朴汤加减。若呃逆、嗳气、反酸较甚，常用旋覆代赭汤加减。若口舌生疮，口干舌燥，口气，烦渴易饥，常用泻黄散加减。若脘腹痞满，口干口苦，失眠多梦，舌红苔黄腻，常用黄连温胆汤加减。

3 病案举例

3.1 胃痞病

患者，男，19岁，2019年2月12日初诊。主诉：纳差消瘦，嗳气频作3月余。近3个月来，食欲减退，不欲饮食，体质量减轻十余斤，饭后嗳气频作，偶有反酸，口干口苦，双上肢反复皮疹并瘙痒不适，夜间眠差，白日疲乏思睡，二便调。舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃痞病，证属痰热中阻证。治宜清热燥湿，化痰消痞。方用黄连温胆汤加减，处方：黄连6 g，法半夏12 g，竹茹5 g，陈皮12 g，厚朴15 g，苦参10 g，旋覆花15 g，代赭石30 g，蒲公英15 g，广藿香15 g，佩兰15 g，石菖蒲15 g，苍术12 g，连翘10 g，白芷10 g。7剂，1 d 1剂，水煎500 mL，每日早、中、晚饭后1 h温服。2019年2月19日复诊：嗳气明显减轻，饮食较前好转，仍时有反酸，舌质红，舌苔略厚腻。于前方调整黄连用量为10 g，加海螵蛸15 g。继续用药7 d，服法同前。随访2个月，未见复发。

按语 此患者以痰湿内蕴化热、困碍脾运、胃气上逆为主，故在运用温胆汤的基础上，还应注意化湿醒脾，降逆止嗳。方中使用藿香、佩兰、石菖蒲、白芷以芳香化湿醒脾，苍术、厚朴以健运脾胃，旋覆花、代赭石以重镇降逆，苦参、蒲公英及连翘以清热，并用苦参、连翘以疏风止痒。

3.2 胃脘痛

患者，女，44岁，2018年11月30日初诊。主诉：上腹部灼痛不适2个月余。患者诉2个月前无明显诱因出现饭后上腹部灼痛不适，伴有反酸、嗳气，自觉恶心，口淡乏味，纳呆不欲饮食，常有头晕不适，眠差易醒，大便2～3 d 1次、偏干，小便可，舌红，少苔，脉细数。14C呼气试验结果示阴性。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃脘痛，证属胃阴不足证。治宜养阴益胃，和中止痛。给予自拟方，处方：北沙参12 g，玉竹12 g，石斛10 g，鸡内金15 g，山楂15 g，麦芽15 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子15 g，浙贝母12 g，紫苏梗12 g，旋覆花15 g，代赭石15 g，陈皮12 g，厚朴15 g，炒酸枣仁12 g，炒柏子仁12 g。7剂，1 d 1剂，水煎，取汁500 mL，早、中、晚饭后1 h温服。2018年12月11日复诊：上述诸症较前缓解，仍有舌红少苔。于原方加生地黄12 g、南沙参12 g、麦冬12 g，继续用药7剂，服法同前。2018年12月29日三诊：诸症缓解，睡眠可，自觉疲乏，舌淡红，苔薄白。原方去北沙参、生地黄、南沙参、麦冬、代赭石，加黄芪50 g、白芷12 g。继续用药7 d，服法同前。随访两个月，诸症缓解。

按 此患者胃阴亏虚症状明显，纳呆不欲饮食，若开始即用大剂量滋阴药，恐过于滋腻碍胃，故用少量滋阴药配伍健胃消食药及行气药，以补疏结合，再配伍其他药物来针对兼症。首诊后患者诸症好转，且未见碍胃征象，故加用滋阴药物以滋补胃阴。胃病患者多食欲欠佳，若服用药物过多会加重脾胃负担，影响食欲，故服药应多次少量，宜于饭后1 h温服。