李发枝教授治疗类风湿关节炎经验*

2020-01-10罗珊珊

中医研究 2020年7期

罗珊珊，李萌

(河南中医药大学第三附属医院，河南郑州 450008)

李发枝教授是全国第四批、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国老中医专家传承工作室导师。李老潜心教学与临床50余载，在中医药诊治类风湿关节炎方面有着极为丰富的经验[1]。

类风湿关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性全身性自身免疫性疾病，确切发病机制不明，基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[2]。目前本病没有很好的根治方法，西医治疗本病主要是以缓解症状、延缓进展为主，但激素的副作用较大；中医治疗本病相对来说副作用小，不仅能缓解症状、减轻患者痛苦，还能改善患者的生活质量。李发枝教授临证采用祛邪通络法治疗类风湿关节炎，取得了较好的临床疗效。笔者是首批河南省中医药青苗人才，有幸跟随李老临证，受益匪浅。现将李老治疗类风湿关节炎经验介绍如下。

1 对类风湿关节炎病因病机的认识

历代医家对类风湿关节炎的论述和命名并不系统，有的称本病为“历节风”“骨痹”“肾痹”，还有的称其为“顽痹”“鹤膝风”“鼓槌风”等。李老从理论上继承了《素问·痹论篇》中“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”[3]的外因致病论，又从《伤寒论》及《金匮要略》之痉湿暍病篇、百合狐惑阴阳毒病篇、中风历节病篇中继承了有关类似该病的论述[4]。其中《金匮要略·中风历节病脉证并治》载有“历节”之名，将历节的特点概括为“历节疼痛，不可屈伸”[5]。因此，李老在临证时多将该病诊断为历节病。

李老认为本病的外因为《素问·痹论篇》所载“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。发病初期多因风、寒、湿邪犯表、犯经脉，导致气血津液运行输布失调；随后，病及肌肉、筋骨、关节，导致经脉痹阻、脉络不通，津停则生痰湿，血滞则生瘀血，故痰湿、瘀血是疾病发展过程中的重要致病因素；痹证日久，耗伤气血，气血亏虚，无力推动血液运行，气滞血瘀，脾胃失调，阴阳失衡，脏腑功能下降，最终导致筋脉失于濡养、温煦。

2 辨证论治

李老根据中医学理论及多年临床经验，提出“方证论”的理论方法，即采用辨病与辨证相结合的方法治疗类风湿关节炎。对于风寒湿邪久郁、表里阳气俱虚者，选用甘草附子汤加减；风湿热痹者，选用甘草泻心汤加减；风湿化热、属热痹者，选用防己地黄汤加减；寒热之象均不显著者，选用桂枝芍药知母汤加减；瘀血痹阻经络、属血瘀者，选用当归芍药散加减。

3 病案举例

3.1 甘草附子汤证

例1 患者，女，51岁，2019年2月19日初诊。主诉：间断周身关节疼痛2年。患者2年前因受凉及劳累出现周身关节疼痛、汗出恶风、言语不利，于当地某诊所诊断为类风湿关节炎，但未进行正规治疗。现症：周身关节疼痛，屈伸不利，汗出较多，恶风寒，面色少华，言语不利，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉紧。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：历节病，辨证为风寒湿阻证。治宜温阳散寒，祛风除湿，通络止痛。方予甘草附子汤加减，处方：制附子12 g，桂枝20 g，白术20 g，防己20 g，黄芪60 g，炙甘草15 g，生姜10 g，大枣5枚。2剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。2019年2月21日二诊：汗出、恶风大减，但疼痛不减。上方加淡附片至20 g、炙甘草至20 g，再服7剂，疼痛、大汗、恶寒大减。效不更方，继服10剂，诸症均消失。

按本例患者痹证日久，迁延不愈，导致表里阳虚，不能更好地温煦和濡养筋脉，出现畏寒肢冷、关节屈伸不利。李老认为本病病机是风、寒、湿相搏之太阳证，因风、寒、湿3邪流注关节导致表里阳气皆虚，故方选甘草附子汤加减以散寒除湿、祛风活络。方中桂枝与制附子合用，既可祛风散寒、除湿止痛，又能温阳通络、固表止汗；白术与制附子合用，有健脾燥湿、温阳化气之功；桂枝与甘草合用，振心阳，利小便；桂枝与白术相配，振表阳，祛风湿，共奏温阳补中、散风除湿之效[6]；防己利水祛风；黄芪、大枣益气固表补中；生姜温中散寒。

3.2 甘草泻心汤

例2 患者，女，53岁，2017年4月28日初诊。主诉：间断多关节疼痛10年，加重1周。患者既往有肺间质纤维化病史5年，复发性口腔溃疡病史3年，乳腺癌术后1年。现症：双手多关节红、肿、热、痛，咳嗽并有白痰，动则气短，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。实验室检查示：类风湿因子(RF)98 IU/mL，血红细胞沉降率(ESR)36 mm/h。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：历节病，辨证为风湿热痹证。治宜清热除湿，通络止痛。方予甘草泻心汤、防己黄芪汤合当归芍药散加减，处方：清半夏15 g，黄芩10 g，黄连3 g，干姜12 g，黄芪40 g，白术12 g，防己20 g，柴胡12 g，桂枝12 g，生牡蛎20 g，天花粉12 g，当归12 g，川芎10 g，白芍12 g，茯苓10 g，泽泻10 g，片姜黄10 g，甘草15 g，生姜10 g，大枣5枚。14剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。以此方随症加减服用1个月，患者症状稳定，实验室检查提示RF 54.5 IU/mL、ESR 10 mm/h。

按李老认为风湿热痹往往是内外合因的结果。外因虽有风、寒、湿，但郁久又可化热，因此，风、寒、湿、热在整个病程中都可能存在。内因方面，除有肝肾亏虚外，更应注意脏腑平衡及经络、营卫、气血畅通与否。甘草泻心汤方中甘草清热解毒、调和诸药，清半夏燥湿、化痰、通络，黄芩、黄连清热、燥湿、解毒，干姜温中、散寒、通脉。该方专祛脏腑湿热，与防己黄芪汤、当归芍药散合用，共奏清热燥湿、益气通络、温经止痛之效。

3.3 防己地黄汤证

例3 患者，女，49岁，2018年9月25日初诊。主诉：双手多关节肿痛2个月。患者既往有高血压病10年。现症：双手指关节肿痛，皮温高但不红，关节变形，平时怕热，汗多，纳眠可，大便干，小便调，舌质红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：历节病，辨证为肝肾阴虚证。治宜祛风通络，滋阴凉血。方予防己地黄汤加减，处方：生地黄60 g，桂枝20 g，防己20 g，生薏苡仁30 g，片姜黄10 g，海桐皮20 g，青风藤30 g，黄芪60 g，白术15 g，甘草12 g，白芍20 g，防风12 g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。2018年11月20日二诊：肿痛均减，纳眠尚可，舌质淡，苔薄黄，脉弦数。实验室检查示:ESR 49 mm/h,RF阳性。方予防己地黄汤、白虎桂枝汤合防己黄芪汤加减，处方：生地黄60 g，桂枝20 g，防己20 g，生薏苡仁30 g，片姜黄10 g，海桐皮20 g，青风藤30 g，黄芪60 g，白术15 g，甘草12 g，白芍20 g，防风12 g，知母20 g，石膏30 g。继服20剂。2018年12月11日三诊：效果不明显。给予初诊方，再服20剂。2019年1月9日四诊：肿痛大减，但右肘关节仍屈伸不利。初诊方加络石藤30 g，继服30剂。其后每月随症调方，继续服药30剂，症状控制尚可。

按本例患者因风邪夹湿夹热阻滞经络，导致气血壅闭、筋脉不通，故出现双手指关节肿痛、变形、皮温高但不红。李老认为防己地黄汤乃仲景为治血虚火盛而设，具有祛风通络、滋阴凉血的功效，临床上常用于治疗风湿在表、郁而化热之痹证。方中重用生地黄为君药，滋阴凉血，养血息风；臣药用防己，祛经络之风湿，兼清热；佐药用桂枝，发汗解表，温经通阳；使药用甘草，调和诸药，调补脾胃。李老指出：有热痹症状的风湿类疾病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎等，均可采用此方加减治疗。李老认为历节病的发病外因为风寒、暑湿，内因为饮食劳倦，其中暑湿诱发最多见[4]。白虎桂枝汤又称白虎加桂汤，《金匮要略》中此方是为“温疟”而设，即湿热侵袭、热邪偏盛之热痹证[7]。方中石膏为君药，清热泻火，主清肺胃之热；知母为臣药，滋阴润燥，泻火除烦，能助石膏清肺胃之热；桂枝为佐药，性辛温，解表寒，调营卫；甘草为使药，益胃和中，护胃生津。诸药同用，使阴阳调和、血脉畅通，则痹痛止。李老在治疗表虚不能固摄的之风湿或风水证时，多选用具有健脾益气、祛风利水功效的防己黄芪汤。方中防己祛风利水止痛；黄芪补气止汗消肿；白术益气健脾利湿，既有助于黄芪补气固表，又加强了防己行水祛湿的功效；甘草调和诸药。

3.4 桂枝芍药知母汤证

例4 患者，女，38岁，2019年2月12日初诊。主诉：间断周身关节游走性冷痛、双上肢冷5年。现症：周身关节游走性冷痛，双上肢发凉，纳眠可，二便调，舌质红，苔薄白，脉弦。实验室检查示：抗核抗体(ANA)1∶100均质型，抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)>1 600 RU/mL，类风湿因子IgM型(RF-IgM)97.2 IU/mL，抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体类风湿因子(MCV)263.89 IU/mL，C反应蛋白(CRP)<3.23 mg/L， ESR 11.00 mm/h。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：历节病，辨证为寒湿痹阻证。治宜祛风除湿，通阳散寒，暖肌补中。方予桂枝芍药知母汤合甘草附子汤,处方：桂枝20 g，白芍20 g，知母20 g，麻黄10 g，防风12 g，淡附片10 g，羌活10 g，白术12 g，炙甘草15 g，生姜10 g，大枣5枚(为引)。14剂。每日1剂，水煎，每次煮沸1 h，分早晚温服。2019年3月22日二诊：疼痛大减，但出现鼻塞、头痛、汗出。上方加黄芪60 g、白芷10 g、防己15 g，继服20剂。2019年4月11日三诊：疼痛有所减轻。上方继服20剂。2019年4月30日四诊：疼痛减轻，双上肢仍发凉。上方再服20剂。2019年6月5日五诊：疼痛减轻，双上肢发凉稍减轻。上方继服20剂。2019年6月25日六诊：疼痛及双上肢发凉症状均明显减轻，但身困倦。处方：桂枝20 g，白芍20 g，知母20 g，麻黄10 g，淡附片10 g，防风15 g，黄芪60 g，白术5 g，防己20 g，青风藤30 g，炙甘草15 g，生姜15 g，大枣5枚(为引)。继服20剂。其后每当症状出现时，照六诊方服药14剂，症状即得以控制。

按李老认为本例患者病程日久，多身体消瘦，症状时轻时重，乃因风寒之邪痹阻经脉，风善行而数变，携寒走窜关节导致疼痛，痹痛日久不愈，邪气日盛，正气渐衰，风寒之邪久留肢体无路可出，久病则寒热症状不显著，反而仅见关节肿大、疼痛、变形，舌质淡或红，苔稍黄腻或薄白，脉弦或沉。李老临证时常以祛风散寒与温阳扶正并用，方选可治疗本虚表实之证且具有祛风除湿、通阳散寒之效的桂枝芍药知母汤加减[8]。方中桂枝配防风、麻黄既能祛风散寒，又能温化表湿；桂枝与麻黄合用可祛风通阳；芍药、知母滋阴清热；白术、防风祛风除湿；桂枝与淡附片合用可温经散寒，止痛；生姜、甘草和胃调中[6]。甘草附子汤散寒祛湿，暖肌补中。防己黄芪汤祛风利水，益气健脾。3方合用，共奏益气温阳、祛风除湿、通络止痛之效。

3.5 当归芍药散

例5 患者，女，37岁，2019年3月6日初诊。主诉：间断周身关节疼痛2年，上肢痛甚1个月。现症：间断周身关节疼痛，上肢痛甚，伴痛处怕冷、低热、汗出、晨僵，关节屈伸不利，纳眠可，二便调，舌质紫暗，舌上有瘀斑，苔白腻，脉沉细。实验室检查示：RF 436.24 IU/mL，CRP 12.8 mg/L。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：历节病，辨证为痰瘀痹阻证。治宜活血祛瘀，化痰通络。方予当归芍药散合柴胡桂枝干姜汤证，处方：当归12 g，白芍20 g，川芎10 g，炒苍术15 g，茯苓12 g，泽泻20 g，黄柏12 g，柴胡20 g，黄芩10 g，桂枝30 g，生牡蛎30 g，干姜12 g，花粉12 g，防己20 g，生薏苡仁30 g，甘草12 g，片姜黄10 g，海桐皮20 g，生姜10 g，大枣5枚(为引)。15剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。2019年3月26日二诊：症状稍有减轻。上方加青风藤30 g，继服2个月。2019年5月26日三诊：诸症均明显减轻，实验室检查提示RF 40 IU/mL。其后继续随症调方，随访时症状控制尚可。

按《医学传心录》曰：“风、寒、湿气侵入肌肤，流注经络，则津液为之不清，或变痰饮，或成瘀血，闭塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁。”李老认为：痰浊、瘀血是在疾病过程中形成的致病因素，也是病理产物，能直接作用于人体引起新的病症，在历节病发病中起到了重要作用。津停则生痰，血滞则生瘀，痰浊、瘀血胶着于肌肉，阻闭于经络，缠绵不愈[9]，故出现肢体瘀斑、关节周围结节、关节屈伸不利等症[10]；风、寒、热之外邪与痰浊、瘀血相合，壅阻经络，内化骨髓，故见关节红肿、僵硬、变形。治疗以活血祛瘀、化痰通络为主。当归芍药散方中当归、白芍、川芎活血通络，祛瘀止痛；泽泻、茯苓健脾，祛湿化痰。因患者舌质紫暗、舌上有瘀斑，乃明显瘀血之象，又关节疼痛、屈伸不利，故加片姜黄、海桐皮祛风湿、通经络、止痹痛；有痰瘀化热之象，故加黄柏以清热燥湿。合用柴胡桂枝干姜汤，主治汗出之伤寒少阳证。