不同手术方法治疗重型对冲性颅脑损伤的临床效果观察

申达光

颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部,在此作用力下所造成的损伤,其中以对冲性颅脑损伤为最为复杂,而暴力作用的对冲部位产生的脑损伤称之为重型颅脑损伤,当两者同时发生时,可造成重型对冲性颅脑损伤［1］。在重力击打下,发生枕部着力减速伤时,暴力所致的枕部接触物体时冲击点处作用力大,相对的其脑部发生的对冲部位移动范围也大,造成脑部组织在头骨处滑动,因此造成脑底面产生严重挫裂伤,常合并出血,且损伤部位多有颅骨骨折出现。在此类患者中,经头部CT 检查发现,其伴或不伴硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤并脑内血肿,根据患者实际情况的不同、所受的作用力大小不同,造成患者的脑部出血情况也各异,但是唯一的特点为无论何种情况,患者的预后均极差,致死、致残率极高［2］。我国颅脑创伤手术的规范为《中国颅脑创伤外科手术指南》,但目前尚无对重型对冲性颅脑损伤患者治疗的统一手术规范,一般是利用挫伤、水肿发生的位置优先决定手术最佳位置,但因受伤特点所致经常会导致急性脑膨出或者对侧往往会出现更大的血肿,使患者再次遭受痛苦,亦影响术后恢复。为获得最佳手术方案,本研究选取本院收治的重型对冲性颅脑损伤患者,采取不同手术方案,旨在为临床此类患者的手术治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年1月～2019年3月收治的74例重型对冲性颅脑损伤患者,以随机数字表法分为对照组和实验组,每组37例。对照组男21例,女16例；年 龄26～67 岁,平 均年 龄(42.7±8.2) 岁。实验组男22例,女15例；年龄28～68 岁,平均年龄(43.2±8.3)岁。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准［4］：经颅脑CT 或磁共振成像(MRI)检查,均存在明确的外伤史,符合《现代颅脑损伤学(2004年)》中重型对冲性颅脑损伤的诊断标准；有意识障碍、瞳孔变化等为主要症状；身体可耐受手术；可配合术后随访。排除标准［5］：合并严重心、肝、肾功能不全；其他脏器损伤出血；手术禁忌证；拒绝配合随访、对手术及麻醉不耐受者。

1.2 方法 对照组患者采取双侧开颅去骨瓣减压术：患者取头高脚低仰卧位,采用气管插管、全身麻醉,常规消毒铺巾,手术切口起于颧弓上耳屏直到中线旁,并向前延伸到前额部发际。再经骨窗后至乳突前方,前至额极,肌皮瓣翻转到前方下侧,显露额颞顶区,术中骨窗最大面积为15 cm×12 cm,注意使减压窗尽可能低至颅中窝底,彻底清除颅内血肿、坏死组织、出血灶,置引流管,对硬脑膜进行减张缝合。而对侧视颅内压高低情况设计骨瓣大小,具体手术操作同,上并且将对侧硬膜外出现的血肿清除。手术完善过程中竭尽全力缩短手术时长,如若术中出现颅内压增高或者脑部膨出,需即刻完成气管插管复查头CT,如若出现脑挫裂伤则立即执行对侧开颅血肿清除术。并且将对侧硬膜外出现的血肿清除。手术完善过程中尽量缩短手术时长,如若术中出现颅内压增高或者脑部膨出,需即刻完成气管插管复查头部CT,如若出现脑挫裂伤则立即执行对侧开颅血肿清除术。实验组患者采取着力部位硬膜外清除血肿联合双侧或单侧去骨瓣减压术。先将损伤位置硬膜外血肿清除,之后即刻行单侧或者双侧的额颞部血肿清除,最后同时进行去骨瓣减压术。对所有患者进行6 个月的有效随访。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者术后1、3、5 d 颅内压及对侧中线移位程度、血肿厚度、并发症二次出血、脑脊液漏、外伤性癫痫、切口疝、急性脑膨出、颅内感染发生情况、临床疗效。临床效果根据格拉斯哥预后量表(GOS)评分进行判定［6］：GOS 评分为5 分,病情有明显的好转,术后伴有轻度缺陷但是可以正常生活为显效；GOS 评分为4 分,病情有一定程度的好转,能从事某种工作,伴有明显的缺陷但是具有独立生活的能力为有效；除外以上情况为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后颅内压比较 实验组患者术后1、3、5 d 颅内压分别为(20.73±1.76)、(16.12±1.33)、(14.23±1.01)mm Hg,均低于对照组的(23.22±2.01)、(18.75±1.28)、(15.76±1.12)mm Hg,差异具有统计学意义(t=5.669、8.667、6.171,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2 两组患者术后对侧中线移位程度及血肿厚度比较 术后,实验组对侧中线移位程度(0.62±0.07)mm、对侧血肿厚度(1.23±0.15)mm 均低于对照组的(1.43±0.15)mm、(3.52±0.34)mm,差异具有统计学意义(t=29.765、37.483,P=0.000、0.000＜0.05)。

2.3 两组患者并发症发生情况比较 实验组患者仅1例发生外伤性癫痫,对照组出现1例二次出血、1例脑脊液漏、1例外伤性癫痫、1例切口疝、1例急性脑膨出,2例颅内感染,实验组并发症发生率2.70%(1/37)低于对照组的18.92%(7/37),差异具有统计学意义(χ2=5.045,P=0.025＜0.05)。

2.4 两组临床疗效比较 实验组患者23例(62.16%)显效,11例(29.73%)有效,3例(8.11%)无效,治疗总有效34例(91.89%)；对照组患者10例(27.03%)显效,17例(45.95%)有效,10例(27.03%)无效,治疗总有效27例(72.97%)。实验组治疗总有效率91.89%高于对照组的72.97%,差异具有统计学意义(χ2=4.573,P=0.032＜0.05)。

3 讨论

重型颅脑损伤在临床中包含多种类型,以其发病率排序,主要包括对冲性脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤及各种硬膜外、下、脑内血肿损伤等,目前在临床中所有重型颅脑损伤中,以重型对冲性颅脑损伤发生率最高,因其疾病变化较快,术中不易发现出血灶,导致患者的致残、病死率最高［7］。在医疗技术不断更新的今天,随着各大检测仪器的不断创新,对各型脑挫裂伤、出血、水肿的病理机制不断深入研究、认识,临床治疗观念也在不断地更新。早期开颅手术,由于开颅窗较小,无法完全观察颅脑受伤情况,造成止血不彻底,出血血肿清除不彻底等,影响患者的手术效果［8］。近几年发展出来的大骨瓣减压技术使此类手术越来越精确化,较早期传统手术而言,术者更能充分暴露出手术带止血区域,减轻脑部血管受压,有效避免了再次血肿压迫伤出现,有效的维持了脑部组织的供氧、供血系统,更好的完成血肿的清除。但由于对冲性颅脑损伤的特殊性与多变性,当出现重型对冲性损伤,患者的额底与颞部的周围脑组织是损伤的着力点,其周围会出现减速损伤,造成颅底部的骨质发生对冲运动,使脑部组织发生伤害,使脑部血流量减少。如减速伤害发生的过程越短颅内出血的可能性就更高更严重。因为病情不断变化,所以一次CT 影像无法正确判断患者脑部损伤情况。因此根据重型对冲性颅脑损伤的形成特点,可以总结并归纳其手术的重点,有效清除额颞部位血肿,之后再行清除硬膜下的血肿。黎建华［7］研究中指出,凉山彝族自治州第一人民医院治疗重型对冲性颅脑外伤患者,实施不同手术方案治疗,结果双侧骨瓣减压开颅术治疗总有效率高于单侧外伤大骨瓣减压窗手术组,术后1、3、7 d 颅内压低于单侧外伤大骨瓣减压窗手术组,差异具有统计学意义(P＜0.05),且脑切口疝发生率较低。可见在重型对冲性颅脑损伤患者手术方案的选择中,单侧外伤大骨瓣减压术效果差于双侧骨瓣减压术,且张照立等［8］、黄海生［9］、陈小红［1］研究结果中,亦证明了以上观点。本研究中,实验组患者术后1、3、5 d 时颅内压明显低于对照组(P＜0.05)。术后对患者行头CT 扫描,可见实验组中线移位程度及对侧血肿厚度少于对照组(P＜0.05)。实验组患者并发症发生率为2.70%,明显低于对照组患者的18.92%(P＜0.05)。实验组患者治疗总有效率为91.89%,高于对照组的72.97%(P＜0.05)。作者认为在临床中重型颅脑损伤患者手术后二次出血非常常见,因此在此类患者的治疗方案选择上,应以《中国颅脑创伤外科手术指南》中相关手术指征、方法为宗旨,优先针对占位效应显著侧病变进行开颅减压。在临床实际应用中,应充分考虑各部位血肿或挫伤的进展速度,对患者的病情密切监测,针对具体病例具体分析。同时,在完善相关治疗的前提下,缩短手术时间,在行血肿清除术后,根据对侧血肿、脑挫裂伤变化决定行单侧或双侧开颅手术。

综上所述,在重型对冲性颅脑损伤患者的手术选择中,采取着力部位硬膜外清除血肿联合双侧或单侧去骨瓣减压术手术方案,可明显减轻患者术后颅内压,减少对侧中线移位及血肿厚度,在安全性较高的前提下,有效的获得较好的临床治疗效果。