脑桥旁正中梗死的临床表现与影像学特征分析

吴名展 张利国

脑桥是脑干最易发生梗死的部位,约占脑缺血性卒中的15%,脑桥支血管太小,血管造影很难显示,脑桥梗死分为经典的三种亚型,即：①大动脉闭塞性疾病(LAOD)：影像学检查确定梗死对应部位的椎动脉或基底动脉狭窄＞50%,高分辨磁共振成像(HR-MRI)可见相应部位动脉粥样硬化斑块；②基底动脉分支病变(BBD)：脑桥的梗死灶达到脑桥腹侧表面,且不伴有LAOD 或潜在心源性栓子,HR-MRI 可见基底动脉分支有粥样硬化斑块；③小动脉病变型(SAD)：脑桥梗死灶的直径＜1.5 cm,病灶未及脑桥腹侧表面,且不伴有LAOD 或潜在心源性栓子［1］,脑桥旁正中梗死的临床表现与一侧大脑半球梗死非常相似,依靠临床症状及体征进行定位,常常会导致误诊,需借助头颅MRI 检查帮助明确诊断。本文对一侧脑桥旁正中梗死患者的临床表现、影像学表现、发病机制及预后进行回顾分析,以指导以后临床一线工作。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月～2018年12月汕头市汕头潮南民生医院神经内科住院的70例新发一侧脑桥旁正中梗死患者,所有患者在入院后1～3 d 内均行头颅MRI+DWI+MRA 检查,经头颅MRI 检查确诊为一侧脑桥旁正中梗死,其中男38例,女32例；年龄49～86 岁,平均年龄(68.6±10.1)岁；70例患者有高血压病史,其中合并糖尿病46例,糖尿病肾病6例,冠状动脉粥样硬化性心脏病12例,高同型半胱氨酸血症14例,低密度脂蛋白升高26例,胆固醇升高5例,甘油三酯升高10例,吸烟40例,长期大量饮酒8例。所有患者在起病6 h～3 d 内入院。

1.2 诊断标准 参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 诊断标准［2］,根据患者症状、特征,结合MRI 检查结果确诊。

1.3 纳入及排除标准［3］①符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 诊断标准；②影像所见：MRI 横断面直径＞15 mm 的梗死灶,水平位为楔形脑梗死病灶；③有高血压、糖尿病、脂质代谢异常。排除标准：①既往有脑梗死或脑出血遗留偏瘫影响评估的；②脑干肿瘤、脑干脑炎；③同时伴有皮层、分水岭及多发的急性脑梗死患者；④出现明显意识障碍患者。

1.4 临床和实验室检查［4］搜集患者年龄、性别、高血压病史、收缩压与舒张压、糖尿病史及糖代谢指标、脂代谢指标、吸烟史、既往心肌缺血病史、脑卒中家族史、入院24 h NIHSS 评分、影像学检查、血、尿、粪常规+潜血,止凝血功能、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、梅毒血清学试验、人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体检测,所有患者均行胸片或胸部CT、心电图、心脏彩超及颈部血管彩超检查。

1.5 方法 所有患者均在本院使用德国西门子高端3.0 T 核磁共振行头颅检查(头颅MRI+DWI+MRA),梗死灶在MRI 水平位达3 个层面以上的图像检查。患者入院后均给予拜阿司匹林(100 mg,q.d.)抗血小板聚集治疗、阿托伐他汀钙(商品名：立普妥)20 mg,q.n.调脂治疗,同时监测控制患者血压、血糖,维持水、电解质平衡,NIHSS 评分高的患者尽早行针灸、康复理疗治疗。

1.6 观察指标 观察分析患者临床表现、影像学特征以及转归情况。

2 结果

2.1 临床表现 70例患者均有一侧肢体无力,肌力0～4 级,与肢体偏瘫同侧的中枢性面舌瘫21例,患侧感觉障碍15例,头晕或眩晕12例,构音障碍11例,吞咽功能障碍10例,5例有一侧肢体共济失调。70例患者均无意识改变。

2.2 影像学特征 头颅MRI 示梗死病灶为长T1 长T2 信号,直径15～20 mm,呈椭圆形或楔形,位于一侧脑桥内侧2/3 区域,梗死灶长轴沿腹背方向,腹侧达基底部,背侧至被盖部,可显示基底动脉壁不整。

2.3 转归情况 临床治愈30例,明显改善22例,改善12例,6例临床症状无改善,2例复发脑梗死,总有效率为88.57%(62/70)；无死亡病例。患者入院时NIHSS评分9～10 分,出院时NIHSS 评分3～4 分。

3 讨论

桥脑供血的主干血管系基底动脉的脑桥支,脑桥支动脉依其长短及供应脑桥之远近分为三组动脉：①前群为旁正中动脉：供应脑桥腹侧中线两旁的皮质延髓束、皮质脊髓束、桥核、展神经纤维及部分内侧丘系；②外侧群为短旋动脉：供应脑桥腹外侧楔形区域,包括皮质脊髓束、内侧丘系、桥核、桥小脑纤维、部分三叉神经核和面神经核及纤维；③后群为长旋动脉：主要供应脑桥被盖部,包括脊髓丘脑束、脊髓小脑束、内侧纵束、内侧丘系、结合臂、位听神经核、面神经核、展神经核、三叉神经核及脑桥网状结构等［5］。由于脑桥的血供特点,故易发生梗死,而脑桥梗死最常见的部位是一侧脑桥的基底部,大部分是基底动脉旁正中动脉一个分支的供血区,关于这些部位梗死患者的尸体解剖研究很少,一些患者的病理改变为脑桥基底部穿支动脉脂质透明变性和阶段性动脉组织破坏［6］。本文报道的脑桥旁正中梗死即是前群脑桥支动脉(旁正中动脉)受累引起的旁正中基底、腹侧梗死。国内外大部分文献研究认为脑桥旁正中梗死危险因素为吸烟、饮酒、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症,同时研究表明高血压是脑桥旁正中梗死的主要危险因素［7］。此次选择的70例患者均有高血压病史,这与文献报告相一致。本组70例脑桥旁正中梗死患者均表现为梗死病灶对侧的肢体瘫痪,部分患者合并对侧中枢性面瘫,这与一侧大脑半球梗死的临床表现非常类似,依靠临床症状及体征进行定位,常常会导致误诊,需借助头颅MRI 检查帮助明确诊断。本组病例有头晕或眩晕的12例,吞咽功能障碍10例,构音障碍11例,所以,当一侧偏瘫的患者伴有头晕或眩晕、吞咽功能障碍,要考虑是否为一侧脑桥旁正中动脉梗死,及时行头颅 MRI+DWI+MRA 检查,可及早明确诊断。一侧脑桥旁正中梗死灶MRI 表现为：梗死灶位于一侧脑桥中上内侧,形状多为楔形,位于基底动脉旁正中动脉的血管支配区；目前认为,脑桥旁正中梗死的主要发病机制是动脉粥样斑块堵塞基底动脉分支动脉导致,即基底动脉穿支病［8］。王萍等［9］认为其病理机制可能为：①穿支动脉起始部发生微小粥样斑块,可能分支本身产生了栓子；②由主干动脉粥样硬化斑块所引起穿支动脉起始闭塞,附近血流进入堵塞的分支血管,以代偿其血供,直到患者血压突然下降,不能维持其血液供应时发生梗死；③由主干血管向穿支动脉延伸结合部位的动脉粥样硬化性斑块。门雪娇等［10］认为脑桥旁正中梗死的病理改变是穿支动脉口的粥样硬化和发生在穿支动脉远端的纤维玻璃样变,故目前认为脑桥旁正中梗死属于穿支动脉粥样硬化型脑梗死。杨妙雄等［6］研究发现脑桥旁中央动脉供血区梗死的临床症状相对不严重,且预后均较好,本研究也发现本次入选的脑桥旁正中梗死患者预后均较好,原因可能是脑桥旁正中梗死位于脑桥的三叉神经根平面以上,未累及同侧展神经核和面神经核,对皮质脊髓束损伤程度较小,故预后较好。不过,本组研究样本量较少,结果可能存在偏倚,有待改进研究方法和扩大样本量进行后续研究。

综上所述,一侧脑桥旁正中动脉梗死位于脑桥中上内侧,由基底动脉脑桥支闭塞导致,临床工作中接诊到有一侧肢体瘫痪或感觉障碍、可伴或不伴有头晕、构音障碍、吞咽功能障碍的患者,不止要想到一侧大脑半球梗死病变,同时要高度警惕脑桥旁正中梗死,应及时行MRI 检查,尽早明确诊断。一侧脑桥旁正中梗死预后较好。