从“脑神学说”论应用脑引经药治疗不寐

韩露露，黄世敬，潘菊华

不寐作为影响人类生活质量的一大类睡眠障碍，与阴阳失调、神失所养或神被邪扰密切相关。近年来，诸多学者关注和强调“脑神”的重要地位，认为睡眠由心、脑共同所主，主张治疗失眠不仅要着眼于“心神”，更要注重调理“脑神”。本研究主要论述各代医家对“脑神学说”“脑神主睡眠学说”的理解，探讨脑引经药的含义和重要价值，尤其是开窍药可作为脑引经药的理论依据，从而分析脑引经药对于调理脑神、治疗不寐的重要意义。

1 “脑神”学说

中医之“神”有广义和狭义之分，广义之“神”指人的一切生命活动的外在体现，狭义之“神”指人的精神、意识、思维活动。藏象学说作为中医基础理论的一大核心理论体系，以五脏为中心的整体观是它的中心思想，其中“心者，君主之官，神明出焉”。然而后世随着认识的不断深化，脑亦主神明的理论思想不断得到补充和发展。

早在《黄帝内经》时期就有脑与“神”联系密切的相关论述。《素问·脉要精微论》称“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”。《灵枢·海论》云：“髓海有余则轻劲有力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视，懈怠安卧”。更有《颅囟经》曰：“元神在头曰泥丸，总众神也”。《金匮玉函经·证治总则》曰：“头者，身之元首，人神所注，气口精明，三百六十五络，皆上归于头”。《三因极一病病证方论》曰：“头者诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所聚”。宋代《圣济总录》曰：“囟者物有所受命”。明代李时珍在《本草纲目·辛夷》中提出“脑为元神之府”。王清任则根据解剖实践，于《医林改错》中提出“灵机记性不在心在脑”。近代张锡纯更是首先明确提出“心脑共主神明”，认为“人之神明，原在心脑两处；神明之功用，原心与脑相辅而成”，“神明藏于脑，发于心，盖脑中元神之体也，心中识神用也”。他主张神明有体用之分，脑为“元神”之体，心为“识神”之用。有后世学者提出“元神阴涵为本，藏于脑，本于肾；识神阳用为标，舍于脉，发于心”，进一步指出脑为先天元神，心为后天识神。诸多论述均体现出中医各家对于脑与神明存在密切联系的认识。然而后世有学者仍坚持心主神明，认为“脑主神明”撼动了藏象学说理论体系的地位；有学者认为现代医学已证实脑是主管知觉、运动、思维、记忆的器官，应日新月异，同意“脑主神明”；而大部分学者主张“心脑共主神明”，既认同“心神”，又承认“脑神”，认为神明由心脑二者共同所主。不论何种看法，脑与神之间存在密切联系毋庸置疑。

自古认为睡眠与“神”关系密切，张景岳《景岳全书·不寐》曰：“盖寐本乎阴，神其所主也，神安则寐，神不安则不寐”，唐容川《血证论·卧寐》曰：“寐者，神返舍，息归根之谓也”。睡眠既由神所主，不仅受“心神”调节，还与“脑神”密切相关。正如《灵枢·寒热病》曰：“足太阳有通项入脑者，正属目本，名曰眼系……入脑乃别。阴跷阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则张目，阴气盛则暝目”。阴阳跷脉入脑，司目之开合，主睡眠。明末清初王宏翰明确提出知觉和睡眠皆由脑所主，是早期主张脑神主睡眠学说的代表人物之一，在其著《医学原始》谓：“寐乃饮食粗湿之气，自脾胃腾达脑中，冲塞筋脉，阻其知觉之气……人之饮食，既因内火消耗，自然发其热气，蒸达于脑，脑原属寒、属湿，热气到此，盘旋周匝，遂闭塞其孔窍，而知觉无所通，五官无所运，安得不成寐乎？既知五官觉气原出于脑，五官所进又纳于脑之公觉，则脑中脉络一塞，自尔外无由入，内无由出，寐之所以不觉其来也”[1]。睡眠由心脑共同所主，治疗不寐除从心而治，亦可结合从脑论治以安定脑神，从而治疗失眠。

2 脑引经药

脑病作为影响人类健康的一大类疾病，由于大脑自身结构尤其是血脑屏障的存在，使得脑病相关药物进入脑组织发挥治疗作用存在很多阻力。脑靶向给药系统这一概念就是针对上述困难所提出来的，靶向给药系统是指一类能使药物浓度定位于病变组织、器官、细胞或细胞内结构的新型给药系统。脑靶向给药能使药物集中于靶部位即脑区，减少用药剂量、提高疗效、减少药物的毒副作用，这与中医引经药的概念及作用具有共同精神要义。引经药是指药物对机体某部分的选择性作用，即某些药对某些脏腑经络有特殊的亲和作用，因而对这些部位的病变起着主要或特殊的治疗作用。而所谓脑引经药，即某一类药对脑有特殊选择作用，并能引导与之配伍的其他药物上达于脑。中药开窍药因其特殊的芳香性味及化学成分易透过血脑屏障，因而临床上常合用开窍药作为渗透促进剂实现脑靶向给药。

黄世敬教授临床上治疗不寐除滋阴养血、养心安神、理气清火化痰等调理心神外，还主张从脑论治，善用脑引经药，如缺血性脑白质病引起的睡眠障碍，治脑以安神助眠。临床上黄世敬教授结合中医基础理论与现代中药药理学研究，并根据其作用于脑的功效不同，将脑引经药分为三类：①填精益髓类，肾主骨、生髓，脑为髓之海，具有补肾填精益髓功效的药物可以充髓养脑，如黄精、熟地黄、首乌藤、灵芝等；②开窍类，诸如人工牛黄、羚羊角粉、石菖蒲、远志等，均辛香行散、性善走窜，引药上行，对于热病神昏、中风昏厥、癫痫痉厥等神昏内闭症能开窍醒神；③通脑络类，如葛根、川芎、丹参、地龙等，能活血化瘀，改善脑循环。应用脑引经药，使得脑髓充盈、脑络畅通，从而脑神安宁，入寐得安。下面以开窍类药为例作为脑引经药的典型进行论述。

3 开窍药

近年来，现代医学对开窍药的药理研究颇为丰富和深入，开窍药对于治疗各种脑病具有重要意义，主要体现在以下几个方面：①开窍药对中枢神经系统具有重要影响，表现为开窍醒神与镇静安神的双向调节作用，既能兴奋中枢，又能镇静催眠、抗惊厥、癫痫等；②开窍药具有脑保护作用，可以提高脑组织抗氧化酶的活性，减轻脂质过氧化作用，从而改善大脑缺血和缺氧，减轻脑细胞的损伤；③开窍药易透过血脑屏障，与其有效成分主要是脂溶性高、分子量极小的挥发性成分有关。而且能双向调理血脑屏障的通透性，不仅能促进治疗脑病的药物透过血脑屏障，提高药物的有效浓度，还能降低病理性开放的血脑屏障的通透性；④开窍药还具有抑制血小板聚集、抗炎、降压、强心、改善心肌供血等作用，均对促进脑循环、保护脑细胞具有重要意义[2]。

3.1 牛黄 《神农本草经》曰：“牛黄乃百草之精华，世之神物，诸药莫及”；“牛黄味苦，平，主惊痫，寒热，热盛狂痓，除邪逐鬼”。牛黄，味苦、甘，性凉，入心、肝经，功能清心开窍、豁痰定惊、凉肝息风、清热解毒。主治热病神昏谵语、中风痰迷、惊痫抽搐、癫痫发狂、牙疳、咽喉肿痛、口舌生疮、痈疽疔疮等[3]。以少许牛黄粉末，和以清水，涂于指甲上可染成黄色，经久不褪色，习称“透甲”或“挂甲”。现代药理学研究，牛黄具有“挂甲”入骨、通过生物膜的特性，能通过血脑屏障进入脑组织，因而常用来治疗中枢神经系统疾病所出现的高热神昏、狂乱癫痫、痉挛抽搐。牛黄还具有镇静作用，牛黄中的牛磺酸和甘氨去氧胆酸盐可抑制中枢神经的兴奋状态，并可增强和延长中枢神经抑制药的镇静作用，如增强戊巴比妥钠阈下催眠作用，还可抑制皮层的自发或诱发放电活动[4]。天然牛黄历来作为名贵药材，中药之上品，产量少，人工培植牛黄与天然牛黄性状、结构成分及含量、药理基本一致，具有与天然牛黄同等的药用价值，临床观察证实其疗效甚至优于天然牛黄，广为临床应用。

3.2 石菖蒲 石菖蒲为天南星科多年生草本植物石菖蒲的干燥根茎，始载于《神农本草经》：“味辛，温。主治风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”。石菖蒲被列为上品，具有开窍豁痰、醒神益智、化湿开胃的功效，临床上主要用于神昏癫痫、健忘失眠、耳鸣耳聋、噤口下痢等。现代药理学研究表明，挥发油是石菖蒲的重要有效成分，在挥发油中，主要成分为β-细辛醚和α-细辛醚。石菖蒲煎剂及挥发油具有一定的镇静催眠作用，其细辛醚是镇静的主要成分，且去除挥发油仍能发挥镇静作用。石菖蒲能引药入脑，其挥发油中的顺式甲基异丁香酚、榄香素、β-细辛醚、α-细辛醚能够进入脑组织，显著提高血脑屏障的通透性，促进药物透过血脑屏障进入脑组织。并有研究表明石菖蒲中的β-细辛醚可提高神经元活性，减少神经元损伤，保护和营养神经[5]。

4 临床应用

病人，女，65岁，2017年3月1日初诊。主诉：入睡困难、眠浅易醒6年。现病史：5年前无明显诱因出现入睡困难，甚至彻夜不眠，入睡则眠浅易醒，醒后难以复睡，多梦，早醒，晨起头部昏沉不适，白天精神倦怠，健忘，乏力思睡，曾先后自服枣仁安神胶囊、安神补脑液及穴位针刺治疗，症状无明显缓解。刻下症：入睡困难，眠浅易醒，醒后难以复睡，多梦，早醒，晨起头部昏沉不适，白天精神倦怠、头晕乏力，时有心慌、胸闷气短，健忘，注意力不集中，口干，目涩，平素畏热，情绪低落，腰膝酸软，纳少，小便可，夜尿3次或4次，大便正常。舌暗红，苔少质干，脉弦细。血生化检查：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.67 mmol/L，同型半胱氨酸(Hcy)16.5 μmol/L；头颅磁共振成像显示：缺血性脑白质病变。西医诊断：失眠、缺血性脑白质病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症。中医诊断：不寐(肝肾阴虚证)。治则：补肾填精、安定脑神。辨证用药：知母10 g，黄柏10 g，生地20 g，山茱萸15 g，山药15 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，黄精15 g，葛根15 g，菖蒲10 g，远志9 g，丹参15 g，首乌藤15 g，酸枣仁15 g，珍珠母30 g，炒麦芽10 g，人工牛黄0.25 g(分冲)。此后复诊随病情变化方药稍有加减，经治疗6个月后，病人睡眠较前改善，夜间醒后复睡时间较前缩短，每晚睡眠时间可达5～6 h，余诸症均较前缓解。

按：此病人为老年女性，失眠病程日久，睡眠困难、多梦、口目干涩、怕热、腰膝酸软等症及舌脉提示病人失眠当属肝肾阴虚、虚火扰神、脑髓失养、脑神不安，治疗当滋补肝肾、清虚火、补肾填精、安定脑神。方以知柏地黄汤为主方补肝肾之阴，清肝肾之虚火；黄精、首乌藤补肾填精、充养脑髓；丹参、葛根活血化瘀、畅通脑络；人工牛黄、菖蒲、远志开通脑窍，引诸药上达于脑；酸枣仁养肝宁心安神；珍珠母重镇安神；炒麦芽健脾消食、疏肝理气。

5 结 语

心神与脑神共同调理睡眠，临床上治疗失眠除调理心神外，还应兼顾脑神，心神得宁，脑神得安，方能安然入睡。“心脑共主神明”的思想为中医辨治不寐深化了理论基础，为临床治疗失眠拓展了思路。以开窍药为代表的脑引经药引药入脑，调理脑神，对治疗不寐发挥着重要作用。然而通过调理脑神治疗不寐的临床实践不甚广泛，应用开窍药治疗不寐更是匮乏，加大并深化中药开窍药对于睡眠调理的作用及其机制的研究将为开窍药治疗不寐提供更有力的证据支持。