丁书文教授从汗证论治心病临床经验

范铁兵，李运伦，丁书文

丁书文教授系全国首届名中医，全国首届中医药传承博士后合作导师，提出心系疾病热毒学说，将抗疟中药引入心病治疗中，同时指出心病合并汗证表现者，应以汗证为心病辨证论治的要点，从汗证论治，参见他症，见微知著，调其阴阳，疗效显著[1-3]。汗证是指机体阴阳失调、营卫不和、腠理开合失司所致异常汗出的一种病证，可见于自汗、盗汗、战汗、脱汗等[4-5]。现总结丁书文教授从汗证论治心病的经验，以更好地继承与弘扬丁书文教授学术思想，指导临床实践。

1 汗与心生理密切相关

《素问·宣明五气》云：“五脏化液，心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾，是谓五液”。明确指出心在液为汗。《黄帝内经·素问集注》谓：“心主血，汗乃血之液也”。这表明，汗液、血液同源，与心密切相关。心藏神，“汗为心之液”，汗液的分泌需要心神的主宰，“心为汗之枢”[6]。《医宗必读·汗》谓：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也”。《温病条辨·汗论》曰：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也……盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料”。表明阴精是汗液生成的物质基础。“汗为心之液”，汗与心关系密切。

丁书文教授在前贤论述的基础上，认为汗液的生成有赖于阳气的温煦与阴精的滋养，诚如《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”。同时丁书文教授指出，汗液的分泌与心密切相关，心为君主之官，藏神，主血脉，津液与血液可以相互转化，为“津血同源”，津液是汗液的物质基础，“津汗同源”。现代医学研究显示，汗液的容热性强，汗液分泌有助于散发体内热量，维持人体温度的平衡[7]，汗出尚受神经调控，当紧张或机体处于应激状态时，交感神经兴奋会出现心跳加快，腹腔内脏及皮肤血管收缩，竖毛肌收缩，致使出汗或出汗增多，此种汗出与散热无关，表明心理因素或应激状态可影响神经功能而导致汗出，这也表明汗出受心神的调节，与心密切相关[7-8]。

2 汗证与心病相互影响

2.1 汗证可影响心的生理功能致心病 汗液与津液、血液关系密切，均来源于人体之阴精，在阳气的温煦与固摄下维持玄孔的正常开阖，使汗出有常。丁书文教授认为，汗出过多，气血随汗外泄，耗损心之阳气与阴血，可致心(阳)气亏虚，心(阴)血不足；心气亏虚则心无所主，心神失守，可见神疲气短，心虚胆怯，心悸易惊，自汗等症；心阳不足则失于温煦，卫外不固，汗液自泄，汗出过多可致心阳暴脱而见危候，可见心悸，脱汗，畏寒肢冷等症；心气亏虚、心阳不足皆可致汗出，汗出耗损心气心阳，两者之间形成恶性循环；心(阳)气亏虚，无力推动血行，心血瘀阻，脉道不利，可见心前区刺痛、绞痛，大汗出等症；心阴虚则阴不制阳，心阳偏亢，扰动心神，可见心中烦热，神志不宁，或虚烦不得眠，亦可见虚火内扰，逼液汗出，多以盗汗常见；心血虚则心神失养，血脉不充，可见心悸、失眠、眩晕、健忘、面色无华等症，若进一步发展可致心阴虚。

2.2 心病可以汗证为疾病的主要症状 阴阳气血平衡是维持脏腑功能正常运转的保障，而心为君主之官，在液为汗，与汗关系密切。丁书文教授认为，心之阴阳气血失于平衡，势必影响心之液，出现汗出异常，临床可见于冠心病、心力衰竭、心肌炎、心律失常、心源性休克等心病；心(阳)气亏虚失于固摄、推动，则津液外泄，可见自汗、脱汗，亦可导致血行迟缓而见血瘀，心胸疼痛而汗出；心(阴)血不足失于濡养，则心神不宁，虚热内扰，可见盗汗。曾紫微等[9]采用益气温阳、滋阴止汗法治疗慢性心功能不全伴汗证病人25例，治疗7 d后临床总有效率为92.00%。余希文等[10]采用芪参益气滴丸联合参麦注射液治疗慢性心力衰竭伴汗证55例，治疗10 d后病人汗出症状及心功能显著改善，运动耐量明显提高。

3 心病伴见汗证的治疗

丁书文教授针对心病伴见汗证者，以汗证为辨证论治的要点，在汗证减轻的同时，心病症状也会相应减轻。传统认为自汗属阳虚，盗汗属阴虚，如《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内”。丁书文教授认为，“阳虚自汗，阴虚盗汗”论有失偏颇，诚如《景岳全书·汗证》云：“自汗盗汗亦各有阴阳之证。不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。然则阴阳有异，何以辩之？曰：但察其有火无火，则或阴或阳，自可见矣”。指出汗证病机应以“阳加于阴谓之汗”为基础，这有助于正确认识自汗与盗汗。基于对此病机的认识，丁书文教授针对以盗汗、阵发性燥热汗出、自汗兼盗汗为主症的心病病人，喜用当归六黄汤治疗，认为该方配伍正合邪热炽盛、“阳加于阴”、表失固摄、津液外泄之病机，谴方用药重视天人相应，如自汗见于春夏者，动则汗出，多加大黄芪剂量益气固表，辅以浮小麦收敛止汗，或合方应用玉屏风散；自汗见于秋冬，见周身疼痛者，多配伍桂枝、白芍调和营卫[4]。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》尚有“竟有用补气、固表、滋阴、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤”的记载，开创了活血化瘀法治疗汗证的先河。丁书文教授在辨证论治的基础上，承袭王清任活血化瘀法治疗汗证的特点，治疗心病汗证时配伍活血化瘀之品，临床疗效显著。

4 验案举隅

病人，女，60岁，主因胸闷气短2年，加重4 d，于2015年5月15日就诊于山东中医药大学附属医院门诊。现病史：病人2年来感胸闷气短较剧，常伴心慌，服单硝酸异山梨酯片、丹参滴丸效果不佳。近5 d症状加重。现症见：胸闷气短，活动后心悸较剧，伴有明显盗汗，下肢乏力，口渴喜饮，偶有头晕头痛，纳食正常，眠可，二便调。舌质黯，苔薄黄，脉沉细。既往史：冠心病史2年；糖尿病史5年，现服二甲双胍，血糖控制良好；高血压病史3年，血压最高达160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服用硝苯地平治疗。查体：血压130/80 mmHg，心率90次/min，心肺听诊(-)，杂音(-)。辅助检查：心电图ST-T改变。中医诊断：胸痹，气虚血瘀、水亏火旺证；盗汗；消渴；眩晕。西医诊断：冠心病；2型糖尿病；高血压病。处方：黄芪45 g，麦冬30 g，五味子9 g，川芎15 g，冰片0.2 g(冲服)，野葛根30 g，生地20 g，当归9 g，泽泻30 g，黄连12 g，水蛭6 g，元胡15 g，知母15 g，黄柏12 g，炙甘草9 g。6剂，水煎服，每日1剂。二诊：胸闷、憋气、心慌明显减轻，乏力不明显，偶有头痛，仍盗汗，下肢麻、凉，咽干，纳眠可。舌黯，苔薄白，脉细。守方续服14剂。三诊：诸症基本消失，ST-T改变较前显著好转。随访诸症未复发。

按：病人老年女性，基础疾病较多，但血糖及血压控制尚理想，唯心电图异常，存明显胸闷、气短、乏力症状，且舌质黯，此皆气虚血瘀之象，为年高久病，正气内亏，气虚鼓动无力，血瘀脉中，血不养心所致。病人尚有明显口干、盗汗、心悸，为气虚生化无权，阴液生成不足，水不制火，心火独亢，扰乱心神及血瘀痹阻所致。丁书文教授针对病人临床症状，以益气活血、滋阴清热、止汗为法。方中效仿生脉散之意，用黄芪取代人参，配伍麦冬、五味子、川芎、水蛭、元胡以益气活血，且配伍活血化瘀之品有承袭王清任活血化瘀以止汗之意。病人口干盗汗显著，丁书文教授认为此为阴虚火旺，水不制火，阳加于阴之象，配伍当归六黄汤加减治疗。方中大剂量黄芪配伍黄连、黄柏、生地、当归，便是效仿当归六黄汤之意。全方配伍，共奏益气活血，滋阴降火，敛汗的功效。