中医药治疗气虚血瘀型不稳定型心绞痛的研究进展

黄溥玮，卢健棋，黎炯彤，卢家辉，黄 芮，许志亮

不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)是在动脉粥样硬化病变的基础上，发生一系列继发病理改变，引起急性或亚急性心肌缺氧和缺血加重所致[1]。不稳定型心绞痛作为冠心病(coronary heart disease，CHD)的常见类型，临床上西医主要以抗血小板聚集、控制心室率、调脂稳斑等治疗为主，而在长期西药治疗的基础上，易发生凝血功能差、心率过慢、耐药性等不良反应，且单纯西药治疗在改善微循环障碍等方面临床疗效欠佳。中医学注重治病求本，以整体观念辨证论治，在西医治疗的基础上辅以中医治疗，能有效提高临床疗效，改善病人生存质量，减少长期服用西药的不良反应。研究显示，我国不稳定型心绞痛的中医证型分布中以气虚血瘀证常见，中医治法主要为益气活血[2-4]。近年来，与益气活血法治疗不稳定型心绞痛的相关研究越来越多，现就近年来中医药治疗气虚血瘀型不稳定型心绞痛的研究进行综述。

1 病因病机

根据不稳定型心绞痛的临床症状及体征，属中医学“胸痹”的范畴。关于胸痹的记载最早出现于《黄帝内经》中，《素问·五脏生成篇》记载：“赤脉之至也，喘而坚……名曰心痹”，而《金匮要略》中首次提出胸痹病名，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气……”“胸痹不得卧，心痛彻背”。清代王清任首次提出“活血化瘀法”治疗胸痹。历代医家大致认为胸痹的病机特点为本虚标实，发作期以标实为主，主要以血瘀、气滞、寒凝、痰浊为主，缓解期则以本虚为主，其中以心气虚常见，亦可见气阴两虚、气血亏虚、阴阳两虚等兼证，病久易虚实夹杂多见。治疗原则上发作期以通为用，其中尤重活血通脉，本虚宜补，尤重补益心气，虚实夹杂应以通补兼施。李庆海教授提出胸痹心痛本虚以气虚为主，由气虚日久无以制痰瘀化生，最终致使本虚未解，痰瘀互结[5]。卢尚岭教授认为冠心病胸痹心痛因气而起，发病之本在于气虚，提出由气虚可演变为气虚血瘀证、气虚寒凝证、气虚痰阻证、元气亏虚证，主张治疗胸痹心痛重在补气兼以调摄养生[6]。

2 内治法

2.1 中药复方

2.1.1 中药复方联合西药治疗 中药复方大都以经方加减及各个医家的临床经验自拟方为主，均得出了相似的结果，即益气活血法治疗气虚血瘀型不稳定型心绞痛效果明显且安全性较好，亦有医家在益气活血的基础上辅以化痰、解毒、化湿、温阳等治法，也取得较好的临床疗效[7-11]。张松峰等[12]从脾论治气虚血瘀证不稳定型心绞痛病人，认为不稳定型心绞痛本虚的关键是脾胃虚弱，标实以血脉瘀滞为主，对120例气虚血瘀型不稳定型心绞痛病人进行对照研究显示，加服四君子汤合血府逐瘀汤在改善心电图、气虚血瘀证候积分等方面均优于单纯西药治疗。国内外研究显示，补阳还五汤通过调节血液流变学及能量代谢治疗不稳定型心绞痛病人，有明显减轻心绞痛症状、改善中医证候以及降低血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)等炎性细胞因子水平的作用[13-15]。赵景生等[16]观察补气活血汤治疗不稳定型心绞痛的临床疗效，结果显示补气活血汤能有效改善病人中医证候及提高心电图疗效。胡蕊[17]研究显示，加味桃红四物汤可明显降低不稳定型心绞痛病人血黏度。曹元龙[18]以益气活血类中药辅助西医治疗气虚血瘀证不稳定型心绞痛，结果显示，益气活血类中药(如黄芪、人参、三七、丹参等)能有效改善心绞痛症状、中医证候，提高心电图疗效。尹俊艳等[19]采用益气活血法治疗气虚血瘀型不稳定型心绞痛病人，结果显示益气活血类中药能增加稳定斑块的数目。许锋[20]运用自拟益气活血冠心汤治疗不稳定型心绞痛的随机对照研究表明，益气活血冠心汤能有效提高心电图疗效并改善各项血脂指标。

2.1.2 中药复方联合西药在经皮冠状动脉介入术(PCI)围术期的治疗 在不稳定型心绞痛发作时西医治疗可使病人症状得到明显缓解，尤其对于合并有心力衰竭、室性心律失常等伴随症状的病人，行PCI术可有效地解除冠状动脉狭窄，缓解胸痛症状，但在PCI围术期可能会出现各种并发症，如动静脉瘘、血管内皮损伤、术后再发心绞痛等。相关研究表明，应用单纯西药治疗效果欠佳，而配合中药治疗能达到较满意的临床疗效。赵宗磊等[21]采用六君子汤合丹参饮治疗80例PCI术后不稳定型心绞痛气虚血瘀型病人，结果显示，六君子汤合丹参饮能明显降低病人证候积分、气虚和血瘀积分及支架内再狭窄率。张帆等[22]将50例PCI术后不稳定型心绞痛病人随机分为对照组与治疗组，两组均给予常规西药治疗，治疗组在此基础上加用养心活血汤，结果显示，西医治疗配合养心活血汤治疗后心绞痛症状和中医证候积分、心电图变化、硝酸甘油有效率以及调控血脂方面均优于单纯西医治疗。韩轶等[23]观察运用益气活血法干预不稳定型心绞痛病人PCI术后的临床疗效，结果表明应用益气活血法自拟方剂可有效降低PCI术后病人hs-CRP、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎性因子水平，同时能加快病人心功能的恢复。邹华丽等[24]在自拟冠通复脉方治疗PCI术后气虚血瘀证不稳定型心绞痛病人的研究中发现，自拟冠通复脉方可改善病人中医证候积分、心率变异指标，提高血管内皮生长因子(VEGF)和碱性成纤维生长因子(bFGF)表达水平。

2.2 中成药 中成药的剂型主要以丸剂和针剂多见，丸剂减少了服用中药复方的繁琐步骤，增加了病人的依从性，而针剂有起效快的特点，配合常规西医治疗均能提高病人的临床疗效，改善病人预后。仇盛蕾等[25-26]采用参元益气活血胶囊治疗气虚血瘀型不稳定型心绞痛病人，提示参元益气活血胶囊能有效改善不稳定型心绞痛病人的生存质量，并能降低GRACE(全球急性冠脉登记)评分，降低病人心源性死亡的风险。李爱勇等[27-29]研究发现，参元益气活血胶囊应用于不稳定型心绞痛PCI围术期病人，对心肌损伤有一定的保护作用。李俊[30]将64例气虚血瘀证不稳定型心绞痛病人分为两组，对照组予常规西药治疗，治疗组在对照组基础上加用益气逐瘀丸，结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组。曹建恒[31]运用通心络胶囊治疗老年气虚血瘀型不稳定型心绞痛，提示通心络胶囊有缓解心绞痛发作、改善心电图水平及血液流变学的作用。在中药针剂方面，王亚宽等[32]观察大株红景天注射液治疗气虚血瘀型不稳定型心绞痛病人的临床疗效，结果显示，大株红景天注射液能降低病人C反应蛋白水平、改善临床症状及心电图缺血水平，且安全性较好。黄柳向等[33]采用红花黄色素和参麦注射液治疗气虚血瘀型不稳定型心绞痛，提示红花黄色素合参麦注射液治疗能改善病人临床症状，提高临床疗效，并能降低hs-CRP水平，抑制炎症反应。

3 外治法

清代名医吴师机在《理瀹骈文》中提及：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”。内治与外治在应用的形式上有所不同，但二者辨证论治的理论相同，在功效上也能相得益彰。大量研究表明，在气虚血瘀型不稳定型心绞痛的中医治疗中，中西医内治法配合穴位贴敷、针灸、耳穴等外治法，能达到更好的临床疗效。时敏等[34]采用益气活血贴穴位贴敷治疗气虚血瘀型不稳定型心绞痛的临床研究表明，穴位敷贴能提高临床疗效、心电图疗效和中医证候疗效。王建明等[35-36]对120例气虚血瘀型不稳定型心绞痛病人行随机对照试验，提示穴位贴敷有降低C反应蛋白和IL-6水平的作用。周燕等[37]将50例不稳定型心绞痛病人(气虚血瘀证)随机分为两组，对照组予常规西药治疗加用中药自拟方治疗，观察组在对照组基础上加用针灸疗法，结果显示针药结合能显著改善病人血脂，降低hs-CRP和髓过氧化物酶(MPO)水平。黄振华等[38]运用脑心通联合耳穴按压治疗不稳定型心绞痛病人的研究表明，脑心通联合耳穴按压有改善心电图、心绞痛症状的作用，且能降低D-二聚体水平。

4 小 结

目前，冠心病成为全球第一的死亡原因，其发病率及致死率仍在逐步升高[39]，如何有效预防及治疗冠心病，提高病人生活质量，预防心肌梗死和死亡成为心血管领域的一大难题。不稳定型心绞痛为冠心病中的常见类型，临床上常规西药治疗不稳定型心绞痛疗效肯定，但单纯西药治疗仍存在一定的局限性，以益气活血类中药复方、中成药及针灸、耳穴等中医外治辅以西药治疗，疗效确切且安全性较好。