从“湿热、毒、瘀”浅谈慢性盆腔疼痛综合征的病因病机

彭亚杰 张云山 樊立鹏 孙自学

慢性盆腔疼痛综合征，又称慢性前列腺炎，是指患者在外界非炎症因素的刺激下或某些细菌等病原体的感染下，出现盆腔区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的疾病[1]。本病病程长，临床症状复杂多样，治疗效果不佳，反复难愈。目前国内报道慢性前列腺炎发病率为6.0%～32.9%，30～40岁和61～70岁是本病的高发年龄阶段[2]。现代医学认为慢性盆腔疼痛综合征或慢性前列腺炎是一种具有多种病因、不同进展途径和多样症状的异质性临床综合征，其发病机制并不明确[3]。本病的发生机制或与不明病原微生物的感染、自身免疫异常、氧化应激反应、内分泌失衡、神经机能障碍有关，当前现代医学对本病的治疗手段有限，疗效欠佳[4]。

1 慢性盆腔疼痛综合征的中医文献溯源

中医学中并无慢性前列腺炎或慢性盆腔疼痛综合征的病名，但根据其临床症状表现及病情发生发展可将其纳入中医学中“精浊”“淋证”“白淫”“白浊”“子痛”“尻痛”等范畴。文献古籍中有关本病最早的记载是在《素问·六元正纪大论篇》中提到的：“面目浮肿，善眠鼽衄，嚏欠呕，小便黄赤，甚则淋。”该篇还提到：“热至则身热……鼽衄头痛，骨节变，肉痛，血溢血泄，淋閟之病作矣。”认为热邪为本病的致病因素，为后世“湿热致病”的观点奠定的理论基础。《素问·玉机真藏论篇》也提及该病为：“少腹冤热而痛，出白。”张仲景在《金匾要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中详细描述了该病的临床症状并提出了治疗原则，“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中……淋家不可发汗，发汗则必便血”。而精浊一名首见于张景岳的《景岳全书》：“有浊在精者，必相火妄动，淫欲逆精……流溢而下，热移膀胱，则溺孔涩痛，精浊并至，此皆白浊之因于热也。”张景岳更加详细的论述了该病，认为病位在心肾涉及膀胱，热邪为主要致病因素。清代医家何梦瑶在其《医贬·赤白浊》论述本病时认为：“多由房事精已离位，或强忍不泄，或被中止……则肾火郁而不散，败精挟郁火以出，故茎肿窍塞而痛。若寡欲之人患此，多因湿热流入精房，精为所逼，不能静藏所致。”提出了房劳忍精不射，湿热蕴结精室是本病的主要病因病机。《临证指南医案·淋浊》曰：“若房劳强忍精血之伤，乃有形败浊阻于隧道，故每溺而痛……败精宿于精关，宿腐因溺强出，新者又瘀在里。”叶天士在前任医家的基础上提出“浊瘀”是本病的病理产物，又是新的致病因素，临床治疗上要重视“浊瘀”，可用活血祛瘀通络等方法给予治疗。现代中医学者在总结前任医家的基础上结合自己的临床经验认为精浊的发生的原因多有以下几点：外感六淫湿热、秽浊毒邪，内伤饮食、房劳、情志或先天不足，病后继发；病位在精室涉及膀胱，病变脏腑多责肝脾肾三脏；本病初期湿热蕴结于下焦精室，阻滞精室气血运行，久则入里侵袭脏腑机体；精浊初病在气，久则及血，湿热、毒、瘀三者胶结致病。

2 湿热贯穿本病始终

湿邪是精浊病的主要致病因素之一，最早记载可见于《素问·本病论篇》：“湿令不去，民病四肢少力，饮食不下，泄注淋满，失溺，小便数。”关于湿热致病的最早记载是明代医家王肯堂的《证治准绳》：“热则生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋。考之《内经》，则淋病之因……大纲有二：曰湿，曰热。”认为本病病机为湿热胶结。清代薛雪《扫叶庄一瓢老人医案·遗精淋浊尿血》所说：“浊病乃湿热下注，久而失治，变为精浊，不易速愈。”沈金鳌《沈氏尊生书·卷九》：“浊病之原，大抵由精败而腐者居半，由湿热流注者居半。”而湿热之邪的由来或是像《类证治裁》言：“有浊在精者，久之则有脾气下陷，土不制水，而水道不清。”饮食失摄，脾失健运，水湿下注，郁久成热，结于下焦致病；或像《正治准绳》曰：“更有人吸金石药者，入房太甚，败精流入胞中，及饮食痰积渗入者，则皆成淋。”房劳，淫欲过甚，忍精不射导致败精留滞，蕴生湿热于精室致病。或像《素问玄机病原氏》言：“热甚客于肾部，干于足厥阴之经，廷孔郁结极甚，而气血不能宣通，则痿痹，神无所用，故津液渗入膀胱……不能收禁也。”肝经郁热，化生湿热郁结于精室致病。

现代医家在查阅古代医家对本病的论述基础上，借助统计技术对本病的病因、中医分型进行了更加科学的研究。中国中西医结合学会男科专业委员[5]认为本病初期以湿热为主，中期以湿热瘀滞为主，后期为本虚表实，虚实夹杂之证，虚多责脾肾两脏，实以湿热、瘀滞为主。李兰群等[6]在对确诊的304例慢性前列腺炎患者进行中医基本证型分布频率调查中发现，湿热下注证占74.0%，出现频率最高，为主要致病因素。李兰群等[7]对1322例慢性前列腺炎患者进行中医证型分布研究时发现，湿热下注是该病的最主要、最常见的基本证型，占92.4%，这与传统及现代中医认识相符。

由此可见，不管是古代历任医家，还是当今中医学者，都把湿热当作本病的重要病因之一加以论述，认为湿热是贯穿本病始终的重要因素。

3 毒邪是本病反复发作的重要病因

毒邪是指对机体有严重伤害、影响机体正常代谢，造成机体阴阳失衡的不利因素，无论是来自体内或是外界都可称之为毒[8]，而毒又有外感与内生之分。

3.1 内生之毒

内生之毒是指来源于体内的人体不需要的，有害于健康的物质，其来源有三：一是机体排毒系统功能紊乱时，机体持续产生的各种代谢废物；二是那些本为人体正常所需的生理物质，由于代谢障碍超出其生理需求范围，从而转化为致病物质形成毒；三是被改变了本身应该存在的生理环境的生理性物质[9]。本病内生之毒的主要来源为一、三。即机体的脏腑、经络、气血津液在外感之毒的影响下功能失常，不能将生理产物、病理产物及时排除体外，日久则其蕴结于内化生成内生毒，成为新的病理产物。精室化生、储存、输送、排泄生殖之精，以通为用。若男子房事不洁，或沾染秽毒物品，浊毒循溺窍而上侵袭精室，导致精室气机不利，功能失调，则机体生殖之精、津液排泄不畅，败精停滞，不能排除体外，久郁酿为湿热之毒；若余毒客于精室脉络，脉络中气行有阻，则血行涩滞不畅，瘀血内停，滞留体内，郁久转化为瘀毒。由此可见内生之毒中的湿热之毒、瘀毒可成为新的致病因素，进一步损害机体脏腑、经络、气血津液，克伐正气，使得本病易复发，缠绵难愈。

3.2 外感之毒

外感之毒是指以人体为界，来源于身体之外的有害于身体健康的物质，外感六淫、现代医学中的病原微生物、各种食品的污染等都可归于外感之毒[10]。而本病外感之毒的主要来源为外感六淫以和病原微生物。

古代医家一直并未将病原微生物这一类毒虫之邪作为本病的重要病因之一，这或是受当时社会的结构、经济、文化、人口流动性低的影响，或是受当时统计、医疗技术的限制。但随着社会结构、人们生活方式、观念的改变，人口流动性的增加，以及信息时代的到来，而人们的自我保护意识却未普及的情况下，国内各种性传播疾病在近些年均呈上升趋势，1991年国内报告发病率为15.38/10万，到2000年则为68.91/10万，年增长率为19.30%[11]，且沿海开放城市、经济特区、交通沿线等地区发病率高于其他地区。中国疾病预防控制中心性病麻风病防治技术指导中心的调查结果也显示：性病实际发病数是报告数的10～20倍，世界卫生组织估计，中国每年实际新发性病例数为1600～2000万。而且由于性病的发病率逐年增高，性病后慢性前列腺炎也呈上升趋势[12]。从中医角度来看，精室为奇恒之府，既有化生、储藏生殖之精的功能，又有将生殖之精排出前阴窍口的功能，以通为用是其的生理特性。若男子房事不洁或接触不洁之物，后续治疗不当导致毒虫伏留精室，阻滞精室气机，导致下焦气血瘀阻，湿热蕴结，故临床多见男子盆腔区胀痛不适，尿频、尿急、尿滴白，茎中灼热。外感之毒不清，日久循经侵袭肝肾，导致肝肾不足，或伐伤脾肾，使得本病转为本虚标实之证，在机体劳累或饮酒感受湿热之邪后，引动伏毒，紊乱精室气机，导致气滞血瘀，湿热壅滞于内，使本病反复发作不愈。

4 瘀乃病机关键

精室以通为用，瘀是本病的病机关键，也是本病发展的必然结果。瘀又能产生新的致病因素瘀血，瘀血与湿热、毒邪兼夹致病。

《临证指南医案·淋浊》有云：“若房劳强忍精血之伤，乃有形败浊阻于隧道，故每溺而痛……败精宿于精关，宿腐因溺强出，新者又瘀在里。”叶天士认为败精瘀阻于精室是病机关键，也是本病反复发作的原因。《医学衷中参西录》称：“相火动无所泄，亦能生热，以致血室中血热妄动，与败精涸合为腐浊之物，或红，或白，成丝、成块，溺时堵塞牵引疼痛。”张锡纯认为相火久遏是发病的关键原因之一，瘀血并败精阻滞于精室是本病的病机关键。

现代中医学者在学习前任医家治疗本病经验的基础上，借鉴西医对前列腺解剖、生理、病理的认识，融西于中，形成了自己的学术观点。王琦基于中西医结合的观点认为本病的病机特点为“瘀浊阻滞”，西医学认为慢性前列腺炎的发生是前列腺导管在炎症的刺激下，纤维变性而管腔狭窄，致使导管内分泌物瘀积不出[13]。所以这里的“瘀”既有中医学的血瘀不行的含义，又有西医学前列腺导管内分泌物瘀积不出的含义。张春和[14]认为肝气不调与本病发生有关，情志不畅，肝失疏泄，气机不畅，肝经气滞，或肝经湿热，阻遏气机，或寒凝肝脉，肝经气血不畅，都会因气致瘀，从而引发本病。李兰群等[6]在调查本病的中医证型时发现，本病标实多以湿热、血瘀、肝郁为主，三者多互交致病，而且本病病机出现频率最高的是湿热瘀阻，占78.59%。这或是现代男子喜食辛辣刺激、肥甘厚味之物，好饮酒，中焦湿热不化，下注阻滞精室，久而化瘀。孙自学认为瘀的病机贯穿本病的始终，除去湿热，肝气不调导致的瘀，也有男子房事过劳，手淫过度或先天不足，导致元气受损，血中之气衰少，脉络中血行艰涩缓慢，则日久必因虚致瘀[15]。诚如《医林改错》有云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀。”郁春等[16]认为，瘀血虽然是湿热、肝郁气滞、肾虚、气虚的病理产物，但也是新的致病因素，它常常兼杂败精浊瘀，湿热毒之邪瘀积精室，在内外诱因之下反复发作难愈。高兆旺等[17]在运用通窍逐瘀法治疗慢性前列腺炎80例的临床研究中发现与对照组的清热利湿法比较，治疗组的活血逐瘀法疗效更加显著，治疗后的前列腺液改善也更加显著。周俊杰等[18]从瘀治疗180例慢性前列腺炎，治愈67例，好转96例，总有效率91.0%，认为本病的治疗除了辨证论治，审因论治外，更要注重化瘀通络的应用。而这么配伍的药理学原因在于活血化瘀药可以显著的扩血管，改善腺体微循环，增加前列腺上皮细胞膜通透性，促使体内残败精得以迅速通泄[19]。由此可见无论是清代医家叶天士，还是当今中医学者，都认为瘀是贯穿本病的重要病机之一，其中瘀的始动因素以湿热，肝气不调，元气受损为主，而瘀的病理产物瘀血又成为新的致病因素，与湿热、毒邪、败精等胶结，在内外诱因下反复发作致病。

5 结语

因此通过对有关本病古籍文献的收集、整理、分析以及对本病对历史沿革脉络的梳理，结合现代中医学者的对本病的临床研究、机理探讨与学术观点，可以得出湿热、毒邪是本病的重要致病因素，瘀是本病的病机关键，也是本病发展的必然趋势。有湿热蕴结精室，久而瘀阻生瘀血，瘀血夹湿热成为新的病理因素继续致病者；有毒虫侵袭机体，治疗不当，余毒复留，久而瘀阻产生湿热、瘀血，三者兼杂继续致病者；有因气机不利生瘀者，久而郁于下焦生湿热，湿热兼瘀血致病者。所以本病的发生是湿热、毒、瘀三者兼杂胶结的过程，初期以湿热、毒邪为主，中期邪气入血，瘀阻精室，机体正气受损，后期邪气伤肝克脾伐肾，损伤机体气血阴阳，最终导致本病成为本虚标实之证。