白通汤与潜阳丹因机证治探析

蒙传鹏 陈楠楠 刘东 郭华

白通汤首见于《伤寒论》第314条，潜阳丹首见于《医理真传》，两方均有破阴回阳、贯通上下之功，均可用于治疗阴盛格阳于上之戴阳证。然一病示两方，临床是否有择方优先次序的考量？方剂之不同是否蕴含着不同的治证思想？并对当今临床有着怎样的指导与借鉴意义？因此，本文将对两方的因机证治进行探讨分析，以期对临床治疗有所裨益。

1 两方主治证候的比较

证候指的是归纳分析患者某一阶段出现的各个症状、体征而作出的诊断，包括病因、病性、病位、病机、病势等[1]。

1.1 白通汤证

白通汤首见于《伤寒论》第314条：少阴病，下利，白通汤主之。药物组成：葱白四茎干姜一两附子一枚。

成无己[2]认为：“少阴客寒，不能制水，故自利也……葱白之辛，通阳气；姜附之辛，以散阴寒。”柯韵伯[3]言：“下利脉微，是下焦虚寒不能制水故也，与白通汤以通其阳，补虚却寒而制水。”可见，成无己与柯韵伯均认为本条为少阴阴寒内盛，阳气虚衰。《医宗金鉴》中记载：“少阴病但欲寐，脉微细，已属阳为阴困矣。更加以下利，恐阴降极、阳下脱也。”[4]吴谦则从“阳虚下利”着眼，认为阳为阴困、阴降阳陷为白通汤证之病机。聂惠民教授[5]认为，本条属少阴阳虚阴盛证，“下利”当是少阴阳虚，阴寒内盛，火不暖土所致。另外，聂惠民教授根据《伤寒论》第317条通脉四逆汤方后加减法“面色赤者加葱九茎”认为，此条当见“面色赤”，是因阴寒盛于下，格阳于上，虚阳浮越于面所致之戴阳证。

可见，医家们对白通汤证的认识不尽相同，然考虑到《伤寒论》317条通脉四逆汤方后加减法中既已明示“面色赤者加葱九茎”，314条又明言用白通汤治疗，可知仲景在此实论下利，虚含面赤，寓虚于实，岂不发人深省？笔者认为，后者既联系了前后条文，又兼顾了《伤寒论》特殊的行文手法，说理公允，颇能服人。白通汤证的脉症可归纳为面赤、下利、手足厥冷、但欲寐、脉微等。

1.2 潜阳丹证

潜阳丹为清代医家郑钦安所创制，《医理真传·卷之二》[6]载此方组成：西砂一两，姜汁炒附子八钱龟板二钱甘草五钱。郑钦安对本方主治证候、病机、治法的描述亦甚明了。“头面忽浮肿，色青白，身重欲寐，一闭目，觉身飘扬无依者……此少阴之真气发于上也。原由君火之弱，不能镇纳群阴，以致阴气上腾，蔽塞太空而为浮肿，所以面现青黑。阴气太盛逼出原阳，故闭目觉飘扬无依。此际一点真阳为群阴阻塞，不能归根。若欲归根，必须荡尽群阴……潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也”“病人口忽极臭，舌微黄而润滑，不思水饮，身重欲寐”“病人两耳前后忽肿起，皮色微红中含青色，微微疼，身大热，两颧鲜红，口不渴，舌上青白苔，两尺浮大而空”可知，潜阳丹有纳气归肾、扶阳祛阴之功效，主治病机当为阴盛于下，格阳于上，兼有阴气上冲。据书中的描述可知，潜阳丹证在白通汤证的基础上又强调了阴气上冲之象：头面浮肿、面色青白、两耳奇痒、鼻涕如注、舌苔水滑等。

2 两方组方思路与用药的比较

少阴病戴阳证的病机为阴盛于下、阳气浮越于上，故治疗思路为“峻补元阳+交通阴阳”。白通汤与潜阳丹组方均遵循这一基本思路，但又有各自的特点。由表1可知，白通汤的组方思路为“峻补元阳+温煦中阳+交通阴阳”；潜阳丹的组方思路为“峻补元阳+祛中焦阴邪+交通阴阳+厚土伏火”。经过比较、分析后发现，针对阴盛于下的病机，两方均用附子峻补元阳，但在如下几个方面体现出了较大的差异，现对其逐一进行探讨与分析。

表1 白通汤与潜阳丹的组方思路及药物对应关系

2.1 温中土之阳与祛中宫之阴

在人体中焦的用药策略上，白通汤意在温中土之阳，故用干姜，且姜附合用，回阳之力更著，正如汪苓友所云：“故用姜、附二味，使其从中焦直达下焦，补益真阳之气，而散极寒也。”[7]潜阳丹却专务祛中焦阴邪，郑钦安认为阳气浮越不潜的根本病因虽是阴盛阳衰，但虚阳是因阴气上冲而上浮，所谓“水高一尺，龙即高一尺，是龙因水盛而游”，欲使虚阳归位，在补益下元之火的基础上，还须荡尽群阴，使阳回有路，故药用砂仁宣化中焦阴邪，迎阳入阴，便如郑钦安所言：“夫西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。”[6]若从阴阳相互制衡的关系来看，温阳化阴与阴去阳生实为相反相成，从这个层面上来看，干姜与砂仁的使用有异曲同工之妙，即恢复中焦气机升降的正常功能。

2.2 交通阴阳之品的选用

针对虚阳浮越的病机，两方在“收摄浮阳”时，交通阴阳之品的选用却不同。白通汤用葱白，葱白为百合科植物葱近根部的鳞茎，因葱从忽，中空外直，有忽通之象，药用其叶下白色之根茎，故名葱白[8]。钱天来[9]认为“葱则辛滑行气，可以通行阳气而解散寒邪”，方中行和张路玉[10-11]则均认为葱白“通阳消阴”，两者虽然表述不同，其义却基本一致，即葱白既可通行阳气，又可消除阴寒。汪苓友[7]却认为“姜、附之力，虽能益阳，不能使真阳之气，必入于阴中，惟葱白味辛，能通阳气，令阴得阳而利可愈”，其更倾向于葱白有“通阳入阴”之功。结合《伤寒论》第317条通脉四逆汤方后加减法“面色赤者加葱九茎”，后者的解读似乎更为恰当，白通汤中葱白确有“交通阴阳，纾解格拒之势”的功用。龟板咸平，有滋阴潜阳之功效。郑钦安用龟板通阴助阳，以“况龟板一物坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力，世人以利水滋阴曰之，悖其功也”[6]，兼用砂仁，以资助龟板纳气归肾、引阳入阴之功。总之，对于交通阴阳之品的选用仁者见仁，智者见智了。

2.3 甘草之使用与否

两方在甘草的使用上产生了明显分歧。白通汤不用甘草，因甘草性缓，恐其反掣肘阳回本位，“本证较四逆汤为重，回阳宜速，故去甘草之缓”[12]。潜阳丹用甘草五钱(约合现今15 g)，俾土厚以伏火。甘草厚土伏火的认识被郑钦安在书中阐释为“伏火学说”“如今之人将火煽红，而不覆之以灰，虽焰，不久即灭。覆之以灰，火得伏，即可久存……若附子、甘草二物，附子即火也，甘草即土也”[6]。从这些表述来看，伏火学说的内涵有二：一是药物层面，甘草以其甘缓之性，俾大辛大热之附子药力绵久；二是人体层面，掊筑中焦脾土，封藏下焦元阳。张建伟[13]从“先后天关系”“以附子、甘草药性借喻”“周易数理卦象”等三方面对“补土伏火”予以阐释，并认为“补土伏火”是指补脾土之虚而伏元阳外越之虚火，所论甚当。

郑钦安治学《伤寒论》的一个重要学术思想是善于从阳虚的病机层面来解构《伤寒论》条文，尤其对于人身立命之元阳的认识极为独到[14]。郑钦安[6]认为“若虚火上冲等症，明系水盛，水盛一分，龙亦盛一分。水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游”，“阳气散漫，则阴邪立起”“然五行之要在中土，火无土不潜藏”，“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，真阳之气外越”。由此可见，对于戴阳证，郑钦安认为虚阳浮越的“载体”虽是上腾的阴气，但病因实为：(1)元阳虚衰，群阴失于镇纳；(2)中土薄弱，无以伏火。因此，他在使用附子峻补元阳时，也势必要用甘草补益中焦脾土。然而，厚土虽能伏火，但甘草性缓，不免有掣肘阳回本位之虞，医家在处理戴阳证之危重证时，对于甘草的使用还当权衡。

综上所述，医家对“阳气浮越”病因层面理解上的不同导致了两方在具体的组方思路与用药方面产生差异。仲景认为虚阳兀自上浮，无关阴气，故制白通汤专注阳气的得失、升降，急以救阳、通阳为务。郑钦安则认为虚阳随阴气上冲而上浮，故治证强调祛除阴邪，使阳回有路，且推崇甘草的使用，俾土厚以伏火，从这一点上说，潜阳丹是郑钦安独树一帜的阴阳观下的产物。

3 临床应用探讨

白通汤与潜阳丹均契合阴盛格阳于上之病机，均可用来治疗戴阳证。那么两方在临床应用时应怎样进行优先次序的考量？潜阳丹组方思路谨严，用药特色鲜明，作为一首医家广为习用的方剂，其临床拓展应用的范式或可借鉴经方。首先，要善抓病机。病机是联系病证与处方的核心。白通汤与潜阳丹均针对阴盛格阳于上的病机，这既是应用两方的出发点，也是拓展应用的基石。其次，方证相应，吻合因机症治[15]。两方在契合病机的基础上应尽可能多地吻合脉症，在“取效”的基础上往往能获“效如桴鼓”之验。如格阳于上的病人若出现面赤、下利的主症，宜用白通汤；若兼阴气上冲之象(如面肿、面色青白、舌苔滑、鼻涕如注等)则选用潜阳丹更妥。下附两例病案。

蔡元龙用白通汤医案：患者，女，76岁，素来体弱，但各脏器医技检查无异常发现。2003年11月19日初诊时，主症为心烦、失眠、畏寒、四肢冷，两颧及眼睑周围潮红微暗，言语低微，喜静懒言，脉微，诊为上热下寒证，处以黄连汤，共服8剂，并逐剂增加姜桂比例、减少黄连比例，效果不显。11月27日复诊时，症状同前，并叙及入冬以来尤甚，一到夜间，心胸烦懑就不想活了，猛然想起“烦躁欲死”四字，此四字不正是《伤寒论》少阴病中的格阳吗？冬季少阴寒水当令，久病阳虚之体，与外界寒令相合，不正是阴寒兴盛之时吗？此证应为少阴病内有久寒，格阳于上之证，处以白通汤，附子10 g、干姜10 g、葱白4节，1剂，水煎服。次日复诊，精神大好，1周后随访，语音增强，面红已消，心烦胸闷、失眠诸症皆失，御寒力增强，已能从事一般家务劳动[16]。

吴永刚用潜阳丹医案：患者，女性，67岁。2009年3月2日初诊。该患自述近20余天因食用油炸食品而导致右侧太阳颞部疼痛，呈跳动感、博动感。白天如常人，入夜在睡眠中疼痛，常疼痛致醒，难以再眠。每日恐惧入眠，惧怕头痛，常彻夜难眠。求治多家医院口服中西止痛药无效。平素口腔溃疡(口糜)反复频作。刻下舌质淡苔薄脉沉细，头CT/MRI检测未见异常。诊为偏头痛，辨为坎中水寒、逼龙外跃之证。治以温肾潜阳，导龙归海。方以潜阳丹加减：制附子先煎30 g、砂仁20 g、炙甘草15 g、龟板先煎10 g、黄柏15 g、生牡蛎50 g，3剂，水煎服。2009年3月6日复诊，患者自述头痛尽祛，惟牙龈肿不适，舌脉如前，前方又进3剂。其女告知3剂未服完诸症尽愈[17]。

“白通汤医案”中患者出现畏寒、四肢冷、两颧及眼睑周围潮红微暗，乃少阴病戴阳证无疑。紧扣“面赤”“手足厥冷”之主症，服白通汤1剂，收效颇奇。“潜阳丹医案”中阴寒内盛，故见舌质淡苔薄脉沉细，平素口腔溃疡(口糜)反复频作乃因虚火上浮，燎灼口腔；右侧太阳颞部疼痛，呈跳动感、搏动感，为阴气上冲、袭扰脑窍之象，方证相应、吻合因机症治，故予潜阳丹，应手起效。梳理近年来白通汤与潜阳丹的应用案例，可以看出两方之应用在现代疾病谱上并没有明显倾向，只要辨证属阴盛格阳于上者便可使用，但潜阳丹更宜兼见阴气上冲者。

刘渡舟先生[18]指出临床上用白通汤要加人尿、猪胆汁，认为它们是生物的代谢物质，既能滋阴又无增加阴寒之邪、伤损阳气之流弊。杨殿兴[19]亦认为，白通汤加入猪胆汁、人尿，不仅仅是反佐之用，更重要的是补充人体阴分之不足，奠定阳气来复的物质基础，并从现代药理方面研究指出，附子与猪胆汁加热时生成胆红素，牛黄中含有胆红素等成分，而口服牛黄有强心作用，并可使血压上升，对于“厥逆无脉”的危重病人，加入猪胆汁十分重要。另外，需要特别注意的是，《伤寒论》第317条言：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……通脉四逆汤主之。”可见通脉四逆汤证亦包含戴阳证面赤之表现，临证时对于白通汤与通脉四逆汤之别不可不辨，“戴阳证是阴寒内盛，逼阳上越，阳气外越较少，仅限于头面上部，故仅见面红如妆；格阳证则是阴寒盛极，逼阳外越，阳气大量外浮，体表头面均有，故见发热不恶寒，其人面色赤”[20]。承袭郑钦安学术思想的医家在临床应用潜阳丹时多合并封髓丹(即潜阳封髓丹)，取效广泛。此外，对于辨证属阴盛格阳于上者，后世医家在“补阳”方面还常加入肉桂等辛热之品，并补元阳；在“潜阳”方面还常加入生牡蛎等咸寒之物，助阳入阴。总之，医者临证时辨证须小心仔细，用药则可不必太过拘泥方中药物。

4 结语

白通汤与潜阳丹均针对阴盛格阳于上的病机，以破阴回阳为治疗思想，以补阳、潜阳为基本组方思路，用之于临床，功效卓著。而医家对“阳气浮越”病因层面理解上的不同又导致了两方具体的组方思路与用药呈现差异。白通汤组方专注阳气的得失、升降，急以救阳、通阳为务。潜阳丹组方则在补阳的基础上又强调祛除阴邪，且推崇甘草的使用，俾厚土以伏火。临床应用两方既要谨守病机，不拘症状变化，积极扩大运用范围，同时也要注意择方的优先次序：阴盛格阳于上的患者出现面赤、下利的主症，宜用白通汤；若兼阴气上冲之象(面肿、面色青白、舌苔滑、鼻涕如注等)，则宜用潜阳丹。笔者通过对两方因机证治进行探析，以期对医者临证时明确治疗思想、拓宽组方思路、合理选方用药有所裨益。