从湿热论治顽固性腹泻

段绍杰 姚树坤 王瑢睿 肖琨珉 程钰

慢性顽固性腹泻是指病程超过2个月或间歇期在2至4周内的复发性腹泻，具有反复发作、迁延不愈的特点[1-2]。现代医学认识中如各类肠道感染、胃肠型感冒、肠易激综合征、炎症性肠病、消化道肿瘤以及其他全身性疾病等皆可出现顽固性腹泻。中医常根据临床症状表现，将各种原因所致的腹泻归属为“泄泻”范畴，并且在治疗上有其独特的优势。笔者在总结前人诊治经验的基础上，衷中参西，结合当下时代背景与现代医学特点，认为湿热是本病的主要病机，而不良饮食乃酿生湿热的主要根源。临床中，多从湿热论治本病，每获良效。现将从湿热论治顽固性腹泻的心得体会阐述如下。

1 紧扣病机，清除湿热

历代医家认为，腹泻的病因可与感受六淫邪气、饮食不节、起居失宜以及情志失调等因素有关，而病机多以湿盛为主。正如《医宗必读》有“无湿不成泄”之说，《脉诀》有“湿多呈五泄”之论。湿为阴邪，其性重着粘滞，易阻滞气机而困厄脾土，若脾为湿困，则水谷精微运化失常，致使清阳不升而清气下陷，水湿停聚而谷食留滞，夹杂而下即为泄泻。热为阳邪，其性炎上易生风动血，若湿热蕴结，下迫大肠，使病情缠绵痼结，导致腹泻反复发作或迁延不愈，即可发展成顽固性腹泻。

湿与热作为两种不同性质的病邪，二者单独存在时，病轻易治。如湿热合邪，二者兼夹时，往往病重难治，并且容易弥漫三焦而牵连它脏。此时若徒清其热，则外湿不化，徒祛其湿，则里热愈炽。故而两者兼顾，才是治疗湿热病证的基本法则，待湿热一清，则邪去正安。临床中，对于湿热缠绵的顽固性腹泻患者，常可灵活选用黄芩、黄连、胆草、苦参、黄柏、秦皮等药以清热燥湿止泻。其中，黄连味辛、苦而性寒，厚肠胃而止泻，被古人称为治痢之最；黄芩苦寒，清热燥湿，泻火解毒，《药品化义》指出“条芩体重主降，专泻大肠火也”[3]；黄柏苦寒沉降，以清下焦湿热为主，若见舌根部苔黄厚腻明显者，宜选用之；龙胆草清热燥湿、清肝利胆，小剂量使用又可促进消化、改善食欲，若兼见肝胆湿热偏盛之症，或舌边尖红、舌边两侧苔偏黄厚，关脉弦滑者，必选用之。苦参既可清热燥湿、杀虫止痒，又有利尿功效，可使湿热之邪从小便而出；秦皮清热燥湿、收涩止痢，亦为治泄之要药。有学者[4-5]研究发现，湿热病证的主要致病机理多与体内慢性炎症相关。姚树坤等[6-7]认为，湿热证型的慢性腹泻患者多存在胃肠道慢性炎症，若慢性炎症持续存在，超过人体可自我调控的阈值，可进一步导致干细胞去分化而出现不典型增生(肠上皮化生)，若不加干涉，最终可发展为恶性肿瘤。而据现代药理研究，上述药物均有不同程度的抗炎、抗氧化损伤，甚至抗肿瘤作用，在清除湿热的同时可有效减轻肠道慢性炎症，改善腹泻相关症状，减缓病情进展[8-9]。

此外，面对湿热病邪，还需要考虑湿与热二者孰轻孰重，以灵活加减，侧重用药。若热邪偏盛，以致热扰心神，甚或热盛伤阴耗血，见舌尖芒刺或舌质裂纹明显者，可酌情加入莲子心、栀子等清热解毒、养心安神，或加玄参、知母、沙参等以养阴清热；若湿偏盛，则可根据具体情况佐以芳香化湿、淡渗利湿、健脾祛湿、升阳除湿、行气化湿等治法，系统全面的论治本病。

2 疏理气机，畅达三焦

3 通利小便，泌别清浊

叶天士曾提出“热从湿中而起，湿不去则热不除也”“渗湿于热下”“通阳不在温，而在利小便”等论述，强调了在湿热病证的治疗过程中，祛湿利小便的关键作用。朱丹溪在《平治荟粹》讲到：“治湿不利小便，非其治也。”亦强调了通利小便以引湿邪外出的重要意义。而《内经》指出“小肠主液、泌别清浊，大肠主津、传化糟粕”，说明腹泻的内在病理基础又离不开大、小肠津液代谢的失常。因此，在从湿热论治顽固性腹泻的过程中，通利小便、泌别清浊显得尤为重要。临床上常可选用茯苓、薏苡仁、白扁豆、芦根等淡渗利湿之品，利湿而不伤阴，且无助热化燥之弊。经通利小便，分消走泄，引弥漫三焦之湿从膀胱外出，待湿浊渐退，热失所依，则治之易也。此外，临床中若兼见小便短少、淋漓不畅或下肢水肿明显者，可配以车前子、冬瓜皮、玉米须等加强利尿祛湿的功效，或重用金钱草60～120 g以清热利湿、利尿通淋。再者，心与小肠相表里，若兼见心火旺盛之象，可以酌情加入栀子、淡竹叶等药以清心泻火、除烦利尿。诸药协调，可共奏“利小便以实大便”之功。

4 平调脾胃，切忌壅补

《景岳全书·腹泻》指出“腹泻之本,无不由于脾胃”，强调了脾胃在本病发生发展过程中的重要作用，而湿热病证的病变重心亦在于中焦脾胃。因此，调整脾胃功能，在治疗上显得尤为重要。据临床观察，顽固性腹泻患者虽可见舌形胖大、齿痕的脾虚之象，但其舌苔常以黄、厚腻较多见，舌质亦多见红、绛或暗红，绛纯的淡白舌极少见。故而本病证候多属虚实、寒热夹杂，而鲜有纯虚、纯寒之证。故而在治疗过程中，应当平调脾胃，切忌壅补。虽有脾肾之虚，却不可滥用参、芪之辈，以防壅补太过而又助生湿热。常可选用茯苓、白术、薏苡仁、白扁豆、山药等柔和之品平补脾胃，取参苓白术散之意，以匡扶后天之本。其中，白扁豆在《药品化义》中被记载“下行通利大肠，能化清降浊，善疗肠红久泻，清气下陷者”，恰与《内经》“清气在下，则生飨泻”这一病机相契合，并且本品甘温补脾而不滋腻，芳香化湿而不燥烈，与薏苡仁、山药等均为药食同源之品，安全有效，临床上可重用至30～60 g。另外，若患者出现眼睛干涩、口干咽燥，饮不解渴，或见舌红裂纹，舌苔剥脱等湿热伤阴之象时，也不能妄用熟地、阿胶等滋腻补阴之品，取而代之以沙参、玉竹、石斛、天花粉等清热养阴之品，同时要根据病情变化灵活调整治法，对于湿热偏重者，当以清湿热为主而养阴为辅；对于伤阴偏盛者，则以滋阴为主而清湿热为辅。

5 通因通用，慎用涩敛

根据中医基础理论，大肠作为六腑之一，其生理特性“实而不满”“泻而不藏”，其功能“以通为用”“以降为顺”。若积滞不畅，则疾病自生之；若泻其瘀积，活其阻滞，则诸事畅达而疾病自愈也。对于顽固性腹泻患者，湿热日久可炼液为痰、伤阴耗血或破血妄行，若痰浊与败血夹杂而下，则可出现黏液、脓血便，常见于溃疡性结肠炎、痢疾等疾病。此时应当通因通用而慎用涩敛，虽有久泻之症，但在湿、热、痰、瘀等积滞未清之前，必须慎用诃子、粟壳等固涩敛肠止泻之品，以除闭门留寇之患。临床中，若见下腹胀满疼痛，大便里急后重、粘滞不爽或完谷不化，而舌红苔根黄厚腻，脉滑数者，常可加用大腹皮、鸡内金、枳实等消导降浊、行气通腑；若见大便夹杂黏液、脓血，见舌质紫暗、瘀点瘀斑明显者，常可选用地榆、槐花、丹皮、白头翁、藕节等凉血止血治泻，配以三棱、莪术、桃仁等行气通腑消滞、破血祛瘀生新，不能因为症见便血而不敢再用活血之品，应结合舌脉，准确辨证，灵活用药，以奏良效。待湿、热、痰、瘀等积滞一清，则五脏调和而六腑畅达。

6 饮食调护，药食同治

孙思邈在《千金方》中言：“夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药。”强调了针对病源，饮食调护的重要性。《内经》亦提出“以食治之谓之神”的理念。湿热作为常见的致病因素，它也是一种病理产物，然湿热究竟从何而来值得深思。随着近几十年来生活水平不断提高，人们过食高脂、高蛋白食物，贪享酒肉辛辣、肥甘厚腻、炙煿之品，正是导致湿热内生的主要原因，而其本质又与机体代谢异常密切相关。薛生白曾在《湿热病篇》中指出：“湿热之邪，由表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。”亦强调了经口鼻摄入的食物和空气是湿热致病的主要途径。作为酿生湿热的主要源头，饮食因素在本病的发生发展以及预后转归过程中都发挥着重要作用。因此，应加强对患者的健康教育，纠正其不良饮食习惯，剔除“垃圾饮食”以达“治病求本”，减少诸如烟酒、烧烤、麻辣烫以及肉、蛋、奶等助生湿热之品的摄入，取而代之以全麦、五谷杂粮以及应季瓜果蔬菜等，顺应天时地利而养生延年。此外，可适当配合食用绿豆、薏苡仁、山药、红薯等祛湿健脾养生粥，将“药食同治”的思想贯穿始终。

7 总结

临床中，顽固性腹泻的病因常复杂多样，并且往往因病情顽固而久治不愈或反复发作，给患者造成了巨大困扰。中医药在本病的治疗上有其独特的优势。在继承前人诊治经验的基础上，应结合当下时代背景与现代医学特点，重视湿热病机对本病的影响。在具体组方用药上，应该围绕“湿热”这一主要矛盾，以清热祛湿为首，疏理气机为要，平调脾胃为本，通利小便以泌别清浊，切忌壅补而慎用涩敛。此外，应加强对患者的健康饮食教育，节制其不良饮食而治其致病之根源，将“药食同治”的思想贯穿始终。