基于“肺肝同治”理论治疗鼻渊验案1例

2020-01-10李东棋王丹丹刘慧霞田理

中医眼耳鼻喉杂志 2020年3期

李东棋王丹丹刘慧霞田理

“慢性鼻-鼻窦炎”是以鼻塞、黏性或黏脓性涕、头面部胀痛、嗅觉减退或丧失为主要症状的鼻窦及鼻腔的慢性炎性疾病,属祖国医学鼻渊范畴。目前，西医治疗选用以激素、抗生素、抗过敏药等及鼻内镜手术治疗为主[1]。鼻用激素类药及抗生素安全性高，疗效稳定，但药物不易到达中鼻道及窦口鼻道复合体，且增加了细菌耐药性以及毒副性的可能；对于保守治疗无效者，鼻内镜手术具有微创性及功能性的优势，但术后恢复期长，又可能存在症状未见好转及术后复发的问题[2]。因此祖国医学以其独特的方药配伍及整体辨治的思路，弥补了西医治病的不足，在不能长期使用西药及不宜手术或术后复发预防方面，功效显著。祖国医学将该病归结为肺经蕴热、胆腑郁热及脾胃湿热三种实热证型，分别以清宣肺脏、泄热通窍；清泄胆热、利湿通窍及清热利湿、化浊通窍为治则，施以泻白散、龙胆泻肝汤和甘露消毒丹[3]。吾师总结出鼻渊独特的中医诊治思路，认为鼻渊病不能责之一脏，当注重鼻与肺、肝两脏的关系，从肺肝论治，达清利头目，通窍排脓之功。

1 审证求因，明辨病机

辨证要注重鼻与脏腑的联系，强调鼻窍与肺、肝胆的关系。患者情志失疏，缺少锻炼，致使腠理稀疏，外邪易侵，若邪热侵体，肺受邪久则蕴热；病程绵延，肝气郁滞，化生火热，或传入少阳，胆经蕴热，影响鼻渊的发生与发展。

《素问·阴阳应象大论》云：“肺……在窍为鼻。”若肺受邪侵袭，肺功能失调，津液疏布变得异常，邪热熏蒸清津化为浊涕，正如《辨证录》云:“肺本清虚之府,最恶者热也。肺热则肺气必粗，而肺中之液必上沸而结为涕，热甚则涕黄，热极则涕浊, 败浊之物, 岂容于清虚之府, 自必从门户出矣。”[4]因此导师认为外邪入肺，肺经蕴热，浊腐成脓，自鼻窍流出是鼻渊病的主要病因。“肺开窍于鼻”不仅是说上、下呼吸道的关系, 更是表明肺与鼻有更深一步的联系。有研究显示慢性鼻窦炎患者筛骨病理分级，与外周血嗜酸性粒细胞计数呈正相关性，与该患者的肺功能呈负相关[5]。因此清泄肺热，排脓通窍可能通过降低嗜酸性粒细胞的计数，减轻了鼻窦窦口周围的炎性浸润，使得黏膜肿胀减轻，窦口开放，从而方便窦腔内脓液排出。

《素问》：“胆移热于脑, 则辛頞鼻渊”[6]，最早论述了胆腑异常影响鼻渊的发病。因此少阳胆经枢机不利，是鼻渊病基本病机。熊大经教授较早提出“胆肺同调，重视少阳”思想，其运用吉雷开窍汤加减治疗，颇受推崇[7]。然胆是奇恒之府，位于胁下，依附于肝，肝与胆乃表里之合,相互依附，互为影响。且《素问》中记载足厥阴肝经“……属肝，络胆，上贯膈，布胸胁，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅……。”指出肝经络胆，可循行于鼻咽部、前额，到达巅顶部，肝经异常，气机升降紊乱,津液运行不畅，日久化火生热，循经上犯，出现鼻咽部、前额及巅顶不适的感觉，在鼻渊的症状表现中可有鼻塞、鼻流脓涕、前额鼻窦及巅顶头部的的胀痛、压痛感等症状。由此吾师提出“肺肝同病”思想。

肺肝在生理病理上联系密切，肝主升发，肺主肃降，肺肝调，气机畅、气血通。从经络来讲，足厥阴肝经分支，穿过膈肌，上行注肺，交于手太阴肺经。若肝经异常，循经上犯肺，致肺经功能损伤，影响肺宣肃，津液疏布不畅，出现鼻堵、流脓涕等不适；从五行来讲，肺属金，肝属木，属五行中相乘、相侮的关系。因此肺与肝功能失调，导致鼻渊发病，肺肝又可以相互影响，若肺初受邪而肝胆疏泄未见异常，在治疗时加以疏肝药，即有未病先防之意。

2 肺肝论治思路

治疗上从肺肝论治，采用两脏同治法，具有清泄肺热，疏肝解热，排脓通窍之意，选用千金苇茎汤合小柴胡汤加减，并且在论治中兼顾“治未病”思想。

首选千金苇茎汤为主方，主治风热疫毒侵入肺脏，气机壅滞，聚而为痰，且风热搏结气血，以致血败肉腐的肺痈之症。鼻渊亦是外邪侵袭，肺失清肃，气逆上攻鼻窍而鼻塞,邪滞日久气血壅滞，痰浊瘀血互阻，出现鼻塞、鼻腔内大量脓性浊涕、黏膜色暗等症状。二者病机颇为相似，因此采用千金苇茎汤治疗鼻渊功效明显[8]。有研究证明[9、10]千金苇茎汤加味治疗鼻窦炎，总有效率可达90%以上；黄海珍[11]使用千金苇茎汤合指按迎香穴疗效显著。因此从“肺开窍于鼻”的理论出发，结合临床的研究证实了千金苇茎汤对鼻渊的治疗起到颇好的疗效。

小柴胡汤为仲景名方，治疗外感及杂症屡见奇效。谢强教授[12]较早提出小柴胡汤对慢性鼻窦炎颇有疗效。郭世林、杨俐[13、14]等在用小柴胡汤加味治疗鼻渊的试验中均获得良疗。因此田师独特的从“肺肝论治”的鼻渊思想，即选用千金苇茎汤合小柴胡汤加减。然在小柴胡汤中，独取柴胡、黄芩这一对药，共奏疏肝泄热之功效。《灵枢·阴阳系日月》云:“肝为阴中之少阳。”古人根据脏腑的位置、升降特性及其与五时对应关系, 将肝分属少阳[15]。因此选用具有和解少阳功效的小柴胡汤治疗鼻渊，从脏腑来讲能疏散肝气，从循行经络来说具有清泄少阳胆经之功用。

吾师在疾病的诊治中重视“治未病”思想，如在节气点采用中医药调理，防止疾病的发生；已病患者，防止疾病的进一步发展及传变[16]。在鼻渊病中，鼻渊日久，易耗气伤津，气血瘀滞，应提前加以补气药材；肝胆异常，影响脾土的疏利，正如《医学见能·六腑》曰:“胆者, 肝之腑……主升清降浊, 疏利中土。”[15]。因此在肺肝同治之时，佐以黄芪，主入肺、脾经，补气健脾。

3 病案举隅

张某，女，25 岁，2020-03-19初诊：以“反复鼻塞，流涕5年，加重 1 周”为主诉，一周前外出时不慎感冒，治疗后无怕冷发热等症状，今鼻塞重，脓涕多，为黄绿色脓性分泌物，伴有前额头痛及闷痛感，自觉近期嗅觉减退，自诉近来压力较大，遇事稍有急躁，纳眠一般，二便尚可。查见：鼻腔黏膜颜色暗红，双侧下鼻甲慢性充血肥大，双侧下鼻道及总鼻道大量脓性分泌物，双侧中鼻甲及中鼻道未窥及，舌红苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉浮滑，微弦。辩证属肺经蕴热兼有肝郁气滞证，治当清泄肺热，疏肝泄热，排脓通窍。处方：芦根、冬瓜子、薏苡仁各30克，生黄芪、蒲公英各20克，酒黄芩15克，竹叶、柴胡、桃仁、白芷、酒川芎、桔梗、路路通、败酱草各10克，甘草6克，五剂，煎服，一日半一剂。并辅以鱼腥草滴眼液滴鼻，2次/天，一次2滴。

二诊:患者再次就诊，自诉鼻塞较前明显缓解，流脓涕减少，前额疼痛减轻。查：双侧下鼻甲肿胀减轻，鼻腔内脓性分泌物减少。再次辨证如前，在原方基础上改动，去路路通，败酱草，加牡丹皮10克，丹参10克，继续服用八剂，仍配合鱼腥草滴眼液滴鼻。随访观察，患者症状基本消失，嘱患者适寒温，调整心态，忌食肥甘厚味，不适随诊。按：方中芦根为君药,主用于清泄肺热, 通利鼻窍；冬瓜仁、薏苡仁两者共为臣药，与君药配合入肺经，清肺泄热排脓，入大肠及膀胱经，清热利湿从二便排出；竹叶柴胡和酒黄芩，这一对药亦为臣药入肝胆经，一散一清,共奏疏肝泄热之功用。柴

胡，疏解肝胆少阳之气滞；酒制黄芩能向上清肺经蕴热, 又可泄少阳相火；佐以黄芪，补气助君药托毒排脓，促进脓涕的排出，而且能减轻鼻腔的气血瘀滞情况，再者黄芪入脾胃经，补气健脾，固护后天之本；佐以白芷辛温，芳香开窍，为通鼻要药, 佐助君臣通鼻止痛；对鼻渊日久，久病成瘀，佐以桃仁，酒川芎活血化淤通窍；使药桔梗入肺经，引药上行，助以宣肺利窍排脓；使药甘草，助以清热，调和诸药。中药加减变化灵活，考虑患者目前鼻塞重及嗅觉不灵敏，极大影响生活质量，故治疗加以路路通或莪术，通经活络增大活血力度；脓涕较多，所以加上蒲公英与败酱草消痈排脓。