从“亢害承制”论早发性卵巢功能不全的针灸治疗

董文博 倪金霞 安慧妍

早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficient，POI) 是指女性在40岁之前出现月经紊乱，伴高促性腺激素和低雌激素水平为特征的卵巢功能衰退，临床主要表现为停经或月经稀发，常伴潮热汗出、烦躁失眠、阴道干涩等低雌激素水平的症状[1]。近年来，随着女性生活压力的增大，POI的发病率在上升的同时，逐渐呈现年轻化趋势，对女性的生活质量、生育能力及预期寿命产生严重影响[1-2]。目前，针对POI的治疗，临床以激素补充治疗为主，但存在停药后易复发、长期使用易增加子宫内膜癌危险及其他不良反应，导致患者依从性差[3-4]。

“亢害承制”是人体维持动态平衡的内在调节机制，其在五行、阴阳乃至现代医学中均有体现，一旦亢而失制，人体正常的平衡被破坏，则会“生化大病”。临床POI患者由于卵泡数目急剧减少，卵巢分泌雌激素(estradiol，E2)减少，造成对垂体促性腺激素的抑制减弱，血清促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，FSH)水平升高，恰恰体现了“亢则害，承乃制”。而针灸是中医的一种特色疗法，重视从五脏六腑阴阳平衡的整体视角认识疾病，在治疗和防治POI方面具有明显的优势。因此，本文将从“亢害承制”理论出发对POI的病因病机进行分析论治。

1 “亢害承制”的涵义

“亢害承制”最早见于《素问·六微旨大论篇》，即“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”[5]，这是六气运动变化的普遍规律，体现了运气学说中的五行生克制化。六气主位之下各有一气承之，以维持六气之间的相互制约，若一气过亢而无制，就会破坏六气运动变化的平衡，引起灾变。后世医家不断地研究完善该理论，用其解释自然现象和人的生理现象、病理机制，并用其指导治病原则。王冰最早从自然现象解释“亢害承制”，提出：“热盛水承，条蔓柔弱，凑润衍溢，水象可见……君火之位，大热不行，盖为阴精制承其下也。”[5]元代王履在《医经溯洄集》将“承制”之道引申至人体，与五脏相联系，提出“亢则害，承乃制之道……求之于人，则五脏更相平”，以“有制之常”及“无制之变”概括人体的生理病理[6]。在临床诊疗方面，虞抟依据“亢害承制”理论提出“一元、六元说与子来救母”的观点[7]。李中梓运用“亢害承制”制定了脏腑盛衰病证的治疗原则，强调治病应“资取化源”“求其本”，治虚证，主要“补其母”；治实证，应“平其所复， 扶其不胜”[8]。周慎斋认为“火亢、水亢、木亢、金亢，一有所亢，皆不能无累于脾”，重视从脾土出发考虑其他五脏疾病[9]。

综上可知，自然界万物的平衡以及机体正常的生理活动都是在五行生克制化的规律下进行的。五行之间既相互滋生，又相互制约，可相互影响，因此“亢害承制”并不限定于五行相生相克的一般规律，一旦人体某个脏腑发生病变，承制关系被打破，人体正常的平衡被破坏，则会“生化大病”。

2 从“亢害承制”的角度探讨POI的中医病机

根据临床表现可将POI归属于中医学中的“闭经”“年未老经水断”“血枯”等病证范畴。其中《傅青主女科·调经篇》中有关“年未老经水断”的论述最贴近POI的临床特点，傅山提出本病的病机是肾水亏虚，复加心肝脾郁闭，五行失制，以致肾精生成和转化受到影响，经水断绝[10]。从“亢害承制”的角度来看，肾水亏虚必然会导致“承制不及”，影响血海盈满；心肝脾气郁、化火，“亢而为害”，一方面会使胞脉闭塞；另一方面会耗劫真阴，使肾水愈亏，影响经水外泄，因此，“承制不及、亢而为害”是POI发病的关键。

2.1 肾水亏虚，承制不及乃病之本

《景岳全书》言：“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，以灌溉一身，在男子则化而为精，妇人则上为乳汁，下归血海而为经脉。”可见，月经的产生与五脏六腑均有关系。然肾藏精，主生殖，为天癸之源，冲任之本，能直接决定月经的潮与止，因此《傅青主女科·调经篇》云“经水出诸肾”“经水本于肾”。若肾中精气充盈，则月事以时下；若肾水亏虚，一方面心火无制，炎上灼金，肺金受损不能生肾水之气，肾之气化失常，经血不能按时盈泄；另一方面肾气不能通于其子，肝木失养，肝肾精血不足，血海亦不能如期满溢，因此，这里的承制不及并非仅指制约克制不及，也指精血之间滋生、转化不及，正如《类经》言：“造化之机，不可无生，亦不可无制。无生则发育无由，无制则亢而为害。”

从现代医学角度来看，卵泡发育所需要的物质基础与肾中所藏之精属同类，下丘脑-垂体-卵巢轴和肾-天癸-冲任-胞宫轴功能亦相似[11]。由于现代人性观念的开放，房劳过度、多产坠胎已屡见不鲜，这些极易伤肾耗精，出现卵巢功能提前衰退，卵巢内分泌紊乱[12]。通过补肾益精可调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，促进卵泡生长发育，提高血清中E2的水平，抑制血清中FSH的释放，使卵巢内分泌趋于正常，经血得下[13]。

2.2 心肝脾气郁、化火，亢而为害乃病之标

2.2.1 心气郁闭，心火失降 《素问·评热论篇》云“胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来”，可见心与胞宫有直接联系，心气的通达下降与月事密切相关。心主血脉，血液在经脉内运行主要依赖心气的推动，心气下通于肾，心肾相交，则水火阴阳协调，血脉流畅，月事如期而至。由于当今社会物欲横流，扰心之邪往往使人思虑过多、情志抑郁以致心气郁闭，郁久化火，心火上炎，则心气不得下通，胞脉闭塞，胞宫开泄失司，月事不得下，如《女科经纶》云：“女子不月，得之心气不通，故不治其血而治其心可也。”且肝肾二脏中皆有相火，其系上属于心，心火一动，则相火翕然而从之，君相火旺，进一步耗竭真阴，致阴水愈少，则经水愈难成，正如《医学正传》曰：“盖妇人百病皆自心生，如五志之火一起，则心火亦从而幡。”著名国医大师夏桂成教授亦认为POI的发生虽本在肾水亏虚，然与心的关系密切，提出了心-肾-子宫轴学说，首重治心，清心火，通心气，滋心阴，通过调心，使肾水充实，经候恢复如常[14]。

2.2.2 肝气郁结，化火伤阴 严用和云：“气之为病，男子妇人皆有之，为妇人血气为患尤甚，盖人身血随气生，气一壅滞，则血与气并，或月事不调”，可见气血冲和是月经正常的重要保障。而肝脏主藏血，主疏泄，为气血调节之枢，因此，肝与月经病关系密切，肝气调畅，血运通达，冲任通畅，则月事按时而至；若肝气郁结，痰瘀阻滞，血行不畅，或郁久化火，伤及阴血，血海不盈，则会出现经少渐至闭经。正如《外经微言·救母篇第六》云：“肝藏血者也，然又最喜疏泄……木郁不达，冲脉血海皆抑塞不通，久则血枯矣。”陈素庵在《调经宜和气篇》中云：“妇人多气，以深居闺帷，性情不能舒畅，兼之忧思忿怒，执拗妒忌，肝火无时不动，每每郁结，以致月事不调。”究其原理，以妇人多气少血的生理特点，使肝气往往易结，加之现代女性面临工作、家庭各方面的压力，更易产生抑郁、焦虑的情绪，七情致病，最易伤肝，肝气郁滞，疏泄失职，气血运行不畅，则月经失调，卵子不能正常排出。现代研究亦发现，肝的疏泄机能对于下丘脑-垂体-卵巢轴的正常运转至关重要，长期的紧张、焦虑、忧郁等慢性情绪刺激会加快卵巢储备功能的下降速度，进而造成排卵障碍、闭经[15-16]。

2.2.3 脾气郁滞，阴火内扰 《济阴纲目》云：“盖人有隐情曲意，难以舒其衷者，则气郁而不畅，不畅则心气不开，脾气不化，水谷日少，不能变见气血，以入二阳之血海矣，血海无余所以不月也。”脾胃居于中焦，为气血生化之源，脾气升清，胃气降浊，全身气机的升降都赖于两者的转枢，所以脾胃对月经的正常与否至关重要。由于现代生活水平的提高，人们进食多肥甘厚味，加之社会竞争激烈，思虑过多，往往易致脾胃损伤，气机郁遏，一方面，脾失健运，化源不足，后天之精匮乏，不能涵养先天之精，精血无余以下注血海会出现经少、闭经；另一方面，脾气郁结，中焦枢转机能下降，痰湿与水谷精微下流，滞于下焦，血海不畅亦会出现闭经。此外，脾气郁滞日久则会化火，此火即为“阴火”，李东垣在《脾胃论》中提出“火与元气不两立”，元气藏于肾中，是人体生命活动的原动力，能促进人体的生长发育，阴火内扰必然伤及元气，引起肾藏精的功能不足，肾水亏虚，经水难下。现代研究亦发现，长期饮酒、过度肥胖、饮食失调的女性E2水平往往偏低，而FSH水平却显著增高，这些激素水平的紊乱会造成排卵功能障碍，卵巢过早衰竭[17]。

3 从“亢害承制”论POI的针灸治疗

综上可知，POI为本虚标实之病，其病因病机错综复杂。肾水亏虚，“承制不及”，致经血乏源是POI发病之本，“心肝脾气郁、化火，亢而为害”，致胞脉闭塞是POI发病之标，因此针灸治疗应“平其所复、扶其不甚”，标本同治，既要注重补肾精，滋肾水，承而制之以固本，也要兼顾心、肝、脾的治疗，补以通之，散以开之，热以清之，平其所亢以治标，通过补肾益精、调理冲任、疏肝宁心健脾的针灸治疗，可以调整下丘脑-垂体-卵巢轴的自身功能，恢复内分泌系统的动态平稳[18-21]。

3.1 大补肾之精水，承而制之以固本

《绛雪丹书·调经方论》云：“调经必须以滋水为主。”《傅青主女科·调经篇》言：“大补其肾水……则精溢而经水自通矣。”现代文献统计亦发现，针灸治疗POI最常用的是关元、肾俞、三阴交、中极、足三里、太溪等补肾穴位，说明POI的针灸治疗应以补为主，着手从肾水亏虚，“承制不及”的发病之本考虑，注重补肾精，滋肾水，承而制之以固本[22-23]。

肾俞为肾的背俞穴，是肾经气血输注于腰背部的部位，《针灸穴名释义》云：“肾俞者，藏精之关，引水之宅也。”因此，针刺肾俞能补肾精，固肾气，养胞宫，调经水；且现代研究发现，肾俞位于L2棘突下旁开1.5寸，支配卵巢的神经丛是L1～L2发出的交感神经的下行分支，故针刺肾俞也可通过刺激神经，影响盆腔内生殖系统的活动，延缓生殖系统衰老[24]。三阴交为足三阴经之交会穴，经足少阴肾经与冲、督二脉相通，明·李桓《医学入门》载“主……妇人月水不调，久不成孕”，因此该穴是治疗妇科疾病的要穴。关元、中极系足三阴经、任脉之会，隶属于任脉，“任主胞胎”，《针灸资生经》言“关元……治月脉断绝……中极治妇人断绪，失精绝子”，因此，两穴有培肾固本、补益下焦、调理冲任之效；足三里为胃经的合穴，太溪为肾经的原穴，胃经纳干属戊，肾经纳癸，故两穴相合有戊癸相合，刚柔相济之妙[25]。诸穴配伍补肾精、益元气、疏下焦、调血室，则天癸充盈，月事能以时下而有子。有现代研究发现，足三里、关元温针灸联合八髎穴隔姜灸治疗卵巢早衰患者，可明显改善患者卵巢动脉血流，起到改善卵巢体积和调节患者激素水平的作用[26]。《备急千金要方》有云：“妇人绝嗣不生，胞门闭塞，灸关元三十壮，报之。”灸法具有温阳补虚、补中益气、调摄冲任的作用，能整体调节机体的气血阴阳平衡，因此，临床针刺时配合艾灸更能激发所取穴位的经气，增强补肾调经之效[27-28]。

3.2 疏肝宁心健脾，平其所亢以治标

《女科经纶》中有言：“凡妇人病，多是气血郁结，故治以开郁行气为主……况心生血，脾统之，胃为卫之元，养其心则血生，实其脾则血足，气胜则血行，安可独耗其气？此调经之至要也。”妇人为阴柔之体，以血为本，而心主血脉，脾主统血，因此，针对POI患者心肝脾气郁、化火，“亢而为害”，致胞脉闭塞的发病之标，疏肝顺气开郁的同时也应实脾养心，以使气血化源充足，倘若专耗其气，则血无所施，经水亦不得下。

针刺时可选取心俞、肝俞、脾俞、太冲、神门、卵巢、子宫、次髎等穴。心俞、肝俞、脾俞是足太阳膀胱经的腧穴，是心、肝、脾之气转输、输注于背部的处所，三穴合用既补心肝脾之气，又散心肝脾之郁，可疏调三脏亢奋之气。太冲为足厥阴肝经之原穴，神门是手少阴心经之原穴，原穴是脏腑原气输注、经过和留止的部位，《灵枢·九针十二原》云“五藏有疾当取之十二原”，因此，心俞-神门、肝俞-太冲俞原配伍应用可更好地调节心肝气血。次髎为膀胱经穴，膀胱与肾相表里，同时其正对第二骶后孔，与卵巢的位置相投射，透刺使针感放射至前阴部或下腹部，可针至病所，调节盆腔内所属脏器的功能[29]，《金梅花诗抄》中曾记载：“其主治功用举凡下焦前后阴、大小肠及腰腿诸症，无不包罗。”子宫、卵巢为经外奇穴，两穴均临近盆腔脏器，属于局部取穴，针刺可改善局部微循环，增加卵巢、子宫血液供应，有效治疗妇科疾病[30-31]。《难经·六十八难》云：“荥主身热。”荥穴多用于治疗热证，因此，若热像明显者，可辨经选取劳宫、行间、内庭穴，三穴分别为手厥阴心包经、足厥阴肝经、足阳明胃经的荥穴，能清心、肝、脾经之郁热。诸穴相配，补以通之，散以开之，热以清之，以平其所亢之气，共奏调气活血之效。

4 小结

“亢害承制”理论是《内经》的重要理论之一，它以五行、阴阳学说为核心，从整体角度解释了人体的生理现象、病理机制，对临床治疗疾病有重要指导意义，值得进一步思考与运用。“肾水亏虚，承制不及”是POI发病之本，“心肝脾气郁、化火，亢而为害”是POI发病之标，因此临床针灸治疗要“平其所复、扶其不甚”，标本同治，既要注重补肾精，滋肾水，承而制之以固本，也要兼顾心、肝、脾的治疗，补以通之，散以开之，热以清之，平其所亢以治标，只有通过承制关系恢复五脏之间动态的协调平衡，使机体保持在阴平阳秘状态，才能经调胎易成。