因势利导，给邪以出路；治病求本，辨证以求效

张保春 赵进喜 王世东 王兰 陈子杰 贾海忠 刘宁 朱荔炜

中华文化的核心思想之一是顺应万物自然之性，遵循事物本然规律顺势而为、因势利导。在中医学中，“因势利导”意为顺应疾病的发展规律、顺应正常生理规律，用治疗手段如药物、针灸等加以引导。“因势利导”治疗观最经典的论述出自《素问·阴阳应象大论篇》，在临床上有着广泛的指导意义。每个具体治法的选择均体现着对病势顺逆的思考，主要体现在祛邪中，应用汗、吐、下三法“给邪以出路”。北京中医药大学东直门医院中医内科学教研室赵进喜教学名师工作坊特组织专家，就如何深刻理解因势利导的思想以提高临床疗效进行讨论，谨总结汇报如下。

1 因势利导是中医学的重要治则，体现中华文化内涵

刘宁副主任医师：

中医学是崇尚自然的科学，自然界中所有事物都在顺应大势，遵循因势利导这一基本规律。因势利导的治疗思想在中医学中处处可见，临床应用广泛。从《黄帝内经》治上焦、治中焦、治下焦，到吴鞠通《温病条辨》“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”，阳明燥结需用通下法，而中气不足则一定要用升提法，汗、吐、下、和、温、清、消、补八法均有因势利导之意。因势利导是扶正祛邪要遵循的原则，祛邪要根据具体部位，结合病因、病机、病势，给邪以出路；扶正要顺应并辅助机体自身的抗邪能力。

赵进喜教授：

《素问·阴阳应象大论篇》有言：“病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者,因而越之；其下者,引而竭之；中满者，泻之于内。其有邪者,渍形以为汗。其在皮者,汗而发之。其剽悍者，按而收之。其实者，散而泻之……血实宜决之，气虚宜掣引之。”这一段是因势利导思想在中医学中最经典的论述。“因势”就是顺应事物发展的形式，“利导”即用治疗手段如药物、针灸等加以引导。

陈子杰副教授：

“因势利导”是中医学里非常重要的治疗原则，作为原则层次的概括，它包含内容非常之广，很多内容可以纳入其中。《素问·五常政大论篇》“化不可待，时不可违”可作为因势利导的一个重要源起。因势利导即顺势而为，做任何事包括治疗疾病时，要考虑天地自然规律、人体规律及疾病规律，这就是“化不可待，时不可违”表达的精神。在这个精神指导之下，因人制宜、因时制宜、因地制宜都可以扩展到因势利导范围中。“春夏养阳，秋冬养阴”以顺应自然界一年四季阴阳的消长来进行相应的治疗，这也是因势利导。人体以五脏为中心，奠定脏腑辨证思想的“五郁论治”理论就充分考虑到了因势利导。如“木郁达之”可理解为肝气郁结时需要顺肝气以疏散疏解，在此基础上形成治疗情志病以疏肝为主的思路。《内经》之所以能够流传这么久，是因为它的生命力在于临床。“经者，径也”，将经典不断践行解读是开阔思路、扩展眼界的重要途径，学习“因势利导”的过程中，可以从病、从脏腑等规律来进行探索和认知，全面扩展考虑，不可过于拘泥于某一点。

张保春教授：

中医学的三大治疗思想，一是治病求本，《素问·阴阳应象大论篇》明确提出“治病必求于本”，治病求本与辨证论治同义，“证”即为疾病的根本、本体、本质；二是因地制宜、因时制宜、因人制宜，分别见于《素问·异法方宜论篇》《素问·六元正纪大论篇》《素问·疏五过论篇》及《素问·征四失论篇》；三即为因势利导。真正将它掌握学习，应有三个层次：第一明其义，第二晓其理，第三知其用。“因势利导”在《内经》中并没有原话，《素问·阴阳应象大论篇》几句讲的是因其位导其邪，只是因势利导思想其中的一个小内容。司马迁《史记·孙子吴起列传》写到“善战，因其事而利导之”，以减灶诱庞涓一事来说明乘其势而去引导的理论。李冰父子在都江堰留下八字治水方针“乘势利导，因时制宜”。《淮南子·原道训》言：“是故禹之决读也，因水以为师；神农之播谷也，因苗以为教。夫萍树根于水，木树根于土；鸟排虚而飞，兽踱实而走；蛟龙水居，虎豹山处，天地之性也。”徐干《中论·贵言》所言更确切，“故大禹善治水，而君子善导人。导人必因其性，治水必因其势，是以功无败而言无弃也”。可见，因势利导是中国人的一种思想，而《内经》则用具体的治疗方法体现得淋漓尽致。“因势利导”的“因”意为“就、顺”，“因势”为顺其势，顺势而为是处世智慧，也是中医学的高明之处。“导”意为“引”，“利导”为加以引导，因势利导的基本含义是根据“势”发展的方向加以引导，体现了中华文化中的和合观。

2 因势利导的治则在中医临床中应用广泛

赵进喜教授：

“因势利导”在祛邪中强调“给邪出路”，应用广泛，同时扶正要因病势来进行。根据病势确定祛邪时机，避其锋芒，不能贸然对抗，《灵枢·逆顺篇》曰“无迎逢逢之气，无击堂堂之阵”即为此意。如治疗疟疾，正发病时不能针刺，“必须其自衰乃刺之”。《内经》的思想传承至《伤寒杂病论》，张仲景对因势利导的思想理解深刻，运用到位，无论是治表发汗的桂枝汤、麻黄汤类方，还是治燥结于内的承气汤类方，均体现了这一观点。如《金匮要略》“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”这一水肿上下分治法，深刻体现了因势利导的治则，至今仍在应用。“腰以上肿”的风水是由于肺气失宣，通调水道功能受限，影响肾蒸腾气化而出现水肿，相当于现在的急性肾炎综合征，此时需要宣肺开表，用汗法“开鬼门”，例如赵绍琴教授治疗急性肾小球肾炎时就喜用荆芥、防风、白芷等解表药。慢性肾炎的急性发作常因外感诱发，此时邪在表就要从表解，需要疏风散邪。这种情况吕仁和教授常应用荆芥、防风、蝉蜕和山栀药串来治疗。下肢水肿则利小便“洁净府”为主，治法如通阳利水、散结利水。若是全身水肿严重，兼有胸腹水，还要攻逐水饮，利小便同时通大便，如胃苓汤、牡蛎泽泻散、实脾饮和导水茯苓汤等等。

关于“血实宜决之”，临床上也曾遇到十分典型的病例。治一中年妇女，失眠逾年，中西药安神镇静用遍，但病情日益加重，最后几乎事事转头即忘，家人深受其累。问及月经，患者早已忘记末次月经时间。望舌尖红，有瘀点，脉弦数。遂嘱患者平卧后腹诊，按压时左侧少腹和麦氏点对应的部位有局限的深压痛，患者疼痛难以忍受，这实际上是“少腹急结”，是桃核承气汤或桂枝茯苓丸的腹证。我判断这是下焦瘀热内结，应该用活血祛瘀、泻热开结的治疗思路，处方桂枝茯苓丸加大黄、红藤，有“其下者,引而竭之”因势利导之意。服药后第一天大便通畅，第二天加用云南白药中的保险子后突然月经来潮，“顿下恶血如注”，排出血块如鹅蛋大，里边原来是一节育环。排出血块后患者顿觉困倦欲睡，从中午一觉睡到天黑，此后再未失眠。因此，因势利导是指导中医临床的治则，既要理解《内经》中该治则的应用，又要善于结合以《伤寒杂病论》为代表的历代经典来进一步深入学习它的内涵，最重要的是最终要应用因势利导的思想来解决临床问题。

王兰教授：

因势利导，在祛邪中就是“给邪以出路”。临床中有汗、吐、下、和、温、清、消、补等多种治疗方法，对于祛邪来讲，多用汗法、吐法与下法，其中汗法与下法使用非常广泛，尤其是在外感热病及急症时。汗法是病邪在皮毛时，“汗而发之”，用发汗的方法迅速驱邪外出。在外邪入侵初期，无论辛温或是辛凉，辛散法就可起到作用。如治疗流感，初起只累及上呼吸道而未到下呼吸道时，出现发热、咽痒、咽痛，此时病邪表浅，尚在卫分，如果早发现、早就医、早治疗，尽早予以辛散法发汗就能够祛邪外出，阻止疾病进一步进展为重症，即所谓“截断扭转”。假如贻误病情，下呼吸道受累，再用辛散法就不尽如人意。这次的新冠肺炎就属于外感热病范畴，叶天士曾在《温热论》中提出“温邪上受，首先犯肺”，但在发病初期，症状在卫分时，病人较少能做到及时就医，延至住院时，卫分证已过，汗法往往已不适用，而在给邪以出路方面，下法应用显得更为重要。我们常说“温病下不厌早，伤寒下不厌迟”，下法可以迅速驱邪外出， “邪去正自安”。下法的应用，有一些细节需要注意。热病早期，多用峻下，快速荡涤热邪。中后期，多用缓下或增液通下。另外，热病的治疗中清法也是重要的治则之一，在应用清法的过程中，要注重因势利导，透邪外出，给邪以出路。叶天士提出 “在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”，病邪深入营、血分时应用清营汤、犀角地黄汤等的同时，要注重“透邪外出”“透热转气”，“透法”，也是给邪出路的非常重要的治疗手段。

赵进喜教授：

现代急诊洗胃也可归于吐法范畴。《金匮要略》有“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散”，“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之”，宿食病位偏上时用吐法，如果偏下就用承气汤，这就是因势利导。应用吐法时，患者的感受不止在胃，也不止是呕吐，而是面红目赤，周身是汗。因此“得吐而解”与“得汗而解”从因势利导的角度均有向上向外发散之势，对郁热或痰瘀均有较好的疗效，如古人治疗癫狂就常用吐法。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，要深刻理解还需结合临床来学习。曾治疗一大学生，饮用垄沟生水后出现胸脘痞满，恶心欲吐，嗳腐吞酸，头晕目眩，四肢厥冷，按照宿食治疗。初用下法，予槟榔四消丸后又添腹泻不止，进食后诸症加重。当时想到此为宿食在上，应当遵从因势利导的治则使用吐法，果然一吐以后诸症皆已。

王世东教授：

“因势利导”是重要的治则，可以指导应用具体治法以解决临床问题。《素问·奇病论篇》论述脾瘅的患者转为消渴的过程是“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，《素问·阴阳应象大论篇》提到“中满者，泻之于内”，是否可以应用“泻”的方法来解决糖尿病患者“中满”的问题？我们有三个方面的思路和依据。第一方面是“泻”为“泻气”，即理气疏郁，治疗方剂为大柴胡汤。2017版《中国2型糖尿病防治指南》中列举了有循证医学证据一些中药方剂，其中就有大柴胡汤，推荐用于治疗肥胖型2型糖尿病，降低血糖的同时还可改善胰岛素抵抗。临床上曾见一糖尿病酮症患者，口干口苦，烦热，便干不畅，自觉全身胀闷，性急易怒，服大柴胡汤第3天左右，烦、热、燥、胀诸症均明显改善。第二方面，“泻”还可“泻火”。泻火的治法源于糖尿病热伤气阴的病机理论，是我们一直重视和研究的内容。研究中发现“黄连—人参”对药对2型糖尿病胰岛形态、β细胞内胰岛素的含量均有改善，显示出“黄连—人参”对药祛邪泻火、益气护阴的治法对2型糖尿病患者的胰岛功能保护是有价值的。第三方面，“泻”为“泻湿热”，可应用于湿热证的2型糖尿病，湿热内停十分常见。患者出现脘痞、胀闷等症状时，可用清利湿热等祛湿的方法。前述《指南》中收录了经方葛根芩连汤治疗2型糖尿病肠道湿热证的临床证据，研究显示药物不仅改善了糖化血红蛋白、血糖等指标，同时还改善了患者肠道菌群的情况。综上，针对2型糖尿病“甘者令人中满”的情况，应用因势利导治则，用“泻之于内”的泻气、泻火、泻湿热的治法，使患者病情缓解。因势利导四个字很简单，但应用于具体临床案例，则内涵十分丰富。

3 深入理解因势利导治疗精神

张保春教授：

因势利导在临床上体现为导邪外出，即因病之势，因病之位，逐邪外出。但因势利导中是否都要顺势？也不尽然，应顺则顺，应逆必逆，甚者还可以逆顺相合，最终以临床疗效为衡量标准。张锡纯《医学衷中参西录》的镇肝熄风汤，“镇肝”为逆其势，是逆肝本身升发向上之势，初时未加茵陈、麦芽、川楝子，服药后偶有“转觉气血上攻而病加剧者”，加入此三味后“即无斯弊”。茵陈、麦芽为顺肝之势，川楝又为逆势，顺逆相合成为良方。

赵进喜教授：

临床上需要明辨病位在何处，分析真正的病势，才能正确应用因势利导的治则。如遇到恶心呕吐腹胀的症状时，要进一步考虑病位病势。由食积、宿食导致的，病位在上，病势也向上。但如果是慢性肾衰所致则不然。慢性肾衰的患者肾阳虚衰，气化失司，湿浊邪毒内生，进一步阻滞气机升降出入，出现二便不通、恶心呕吐的关格之证。此时病位并不在上，无法简单地用吐法来治疗。《伤寒论》《金匮要略》均有“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”一条，出现恶心呕吐或是呃逆，兼有腹胀时要“视其前后“，是否有大小便不通，要通过通利二便来治疗。湿浊邪毒经前后分消则胃气和，气机升降才能恢复。

顺其势和逆其势实际上都体现了治病求本的精神，顺逆均为求本。“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，病人在发作之前服桂枝汤，看起来似乎是逆势，但病机实际上还是在表的营卫不和，“先其时发汗”依然是由病机决定的。再如许多后半夜发作的疾病，更年期综合征后半夜烦热汗出、哮喘后半夜发作、五更泻等，后半夜为厥阴肝之主时，主张用敛肝、收肝、平肝之法，方用乌梅丸、四神丸、芍药甘草汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，均为逆其病势的思路。但是逆其病势和顺其病势本质并不矛盾，依然是治病求本的精神。所以还是要了解本质上病势到底是什么，如何因势利导，从而针对性地选择正确的治疗思路和方案，才能取得好的疗效。

贾海忠教授：

因势利导在人体中一方面体现为人体天然抵御外邪的机制，如外邪犯肺时咳嗽吐痰，饮食不当时呕吐腹泻，虽然并非正常的气机循行，但却是祛邪最有效的途径，此时祛邪的治疗手段与生理祛邪途径协同即为顺势。如泄泻痢疾时止泻并非最佳选择，而是应当通腑，如用三黄片常获得很好的疗效。另一方面的顺势则是顺应脏腑规律如五行生克、六腑传化等，协调脏腑功能。如治疗习惯性便秘的患者，由于肺与大肠相表里，开宣肺气就是一个很好的通腑方法。在胃肠功能虚弱时，健脾和补肺常要同时进行。气血循环遍布周身，保持循环道路通畅也是因势，因此活血化瘀法也可理解为因势利导的方法。总而言之，祛邪时要顺应机体祛邪之势，扶正时要顺应脏腑功能。

4 结语

“因势利导”是中医学的重要治则，“因势”强调顺应生理规律，顺应疾病发展的规律，“利导”就是通过治疗手段加以引导以达到治疗疾病的目的。“因势利导”内涵丰富，在临床上应用十分广泛。祛邪时表现为给邪以出路，扶正时体现在顺应脏腑生理规律。而在具体指导临床治疗时，无论治法是顺其势还是逆其势，都需要在了解疾病本质，把握真正病势的基础上进行。深入理解“因势利导”的治疗思想一定对临床疗效的提高有所帮助。

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赵进喜教授简介

博士研究生导师，博士后工作站指导老师。师从中医内科学专家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。北京中医药大学东直门医院内科教研室主任。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。国家第三批名老中医药专家吕仁和教授学术继承人。

贾海忠教授简介

原中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授，硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，是全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人。现任北京慈方医院管理公司董事长。

张保春教授简介

国家名老中医程士德教授和刘燕池教授学术继承人。主要研究方向为中医理论与临床关系。现为北京中医药大学教授、主任医师、硕士研究生导师，中华中医药学会养生康复分会副主任委员(曾兼任秘书长十年)，全国卫生产业企业管理协会养生康复分会会长，北京中医药大学中医文化研究中心秘书长，为北京中医药大学首届学生最喜爱的老师，朝阳区首批名医下基层指导老师。

王世东教授简介

主任医师，博士生导师，现任东直门医院内分泌科主任。世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会常务副会长兼秘书长，世界中医药学会联合会骨质疏松专业委员会副会长，中华中医药学会糖尿病分会常委。

王兰教授简介

师从于国家级名老中医姜良铎教授，为姜良铎名医传承工作室站负责人。北京中医药大学东直门医院大内科副主任，北京中医药大学东直门医院急诊科重点专科、重点学科负责人。北京中医药大学脓毒症研究所副所长，东直门医院热病研究所常务副所长。中华中医药学会急诊分会常委，中国民族医药学会急诊分会副会长，中国中医药信息学会温病分会副会长，北京中医药学会急诊分会秘书长，北京中西医结合学会急诊分会副主任委员。

陈子杰副教授简介

北京中医药大学人文学院副院长，师从北京中医药大学翟双庆教授，主要从事《内经》的教学及中医药临床、科研工作。全国第五批名老中医高思华教授学术继承人、“国医大师王玉川教授传承工作室”骨干成员、国家中医药管理局北京中医药大学内经学重点学科成员、北京中医药大学内经学优秀教学团队成员。兼任世界中医药学会联合会内经专业委员会常务委员兼副秘书长。

刘宁副主任医师简介

中医内科学博士，针灸推拿学硕士，北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。