“心开窍于舌”理论的源流及发展

黄丹烁 袁天慧 李静 廖慧丽 杨忠奇 冼绍祥

心为五脏六腑之大主，主宰人体整个生命活动，心主血脉而藏神，被喻为君主之官。其在体合脉，其华在面，在窍为舌。关于“心开窍于舌”，历代医家均有提及但缺乏系统论述，其在现代的发展亦缺乏总结。本文通对查阅“心开窍于舌”的古今文献，梳理“心开窍于舌”理论的源流，同时归纳当前对有关这一理论的现代研究，分析其发展方向与不足，以期更深入地了解与发展这一理论。

1 心开窍于舌理论的源流

1.1 起源于秦汉

“心开窍于舌”理论最早见于秦汉时期。《内经》中秉承“天人合一”的理念，从生理角度描述心与舌的关系，如《素问·阴阳应象大论篇》曰：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌……在窍为舌。”[1]在这个时期，中医理论基于朴素唯物主义思想，倾向于取类比象，意图将内在的心脏象实化于外在可见的器官舌之中，心与舌之间的联系被建立。“心气通于舌，心和则舌能知五味矣”[2]，反映心与舌息息相关，心的生理功能正常，舌才能发挥司味觉、主声音的生理功能。《灵枢·经脉》中“手少阴之别，名曰通里，去腕一寸，别而上行，循经入于心中，系舌本”[2]，描述手少阴心经循行与舌相联系；同时，如“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛；虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。取其经，少阴太阳，舌下血者。其变病，刺郄血者”[1]。正是病理状态下采用舌下放血治疗心系疾病的依据。此时“心开窍于舌”理论已有初步的理论架构，但由于《内经》为多人共作，同时尚有“开窍于耳”“开窍于目”等说法，因此“心开窍于舌”虽已起源但并未被广泛认同。

东汉医家张仲景在《伤寒论》中提出了“舌胎”一词，被后世所沿袭。他认为，辨舌应不仅辨舌色，还需辨舌胎，如《伤寒论》第230条云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。”又如《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》云：“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实，舌黄未下者，下之黄自去。”可见舌苔颜色在舌诊中起到判别邪气深浅与部位的作用。在《伤寒论》中虽已提及舌诊，但此时舌诊与心系疾病的辨证尚处于萌芽阶段，舌诊作为六经辨证的补充证据，尚未能为“心开窍于舌”在诊断学的应用提供支撑。

1.2 形成于晋隋

晋隋医家在秦汉医家的基础上，对“心开窍于舌”进行更为完整的补充，使这一理论形成完整的体系。舌下给药则是这一时期的重要突破。晋代医家葛洪首创舌下给药，将“心开窍于舌”理论应用于中医急救中。如《救卒客忤死方第三》中记载：“鸡冠血和真朱，丸如小豆，内口中与三四枚，差。若卒口噤不开者，末生附子，置管中吹内舌下，即差矣。”[4]又如《治卒魇寐不寤方第五》载：“菖蒲末吹两鼻中，又末内舌下。”[4]舌下给药方式推动中医急救学的发展，并丰富了“心开窍于舌”的临床应用范围。

“心开窍于舌”不仅应用于治疗方面，在诊断领域也有所应用。隋代巢元方说道“脾脉络胃，夹咽，连舌本，散舌下。心之别脉系舌本。今心、脾二脏受风邪，故舌强不得语也”[3]，他认为舌的变化反映心的病变，在风邪侵犯君主之官时，心神受损，故表现为舌体僵硬而不能言语。其所作《诸病源候论》中“又有二十三蒸：一胞蒸，小便黄赤……十心蒸，舌干”[3]，表明人体的早期病变可在舌上体现，若不及时治疗，则可进一步发展而影响到心，表现为口干舌燥、狂躁、谵语等。窥窍以察脏，通过窥探舌窍的变化可了解心脏的病变，以上是“心开窍于舌”理论在辨舌方面的应用。

至此，在前人从理论上探讨“心开窍于舌”的基础上，舌下给药及辨舌的应用标志着“心开窍于舌”从理论跨越至临床，理论与临床应用方面较充实的内容标志“心开窍于舌”理论的正式形成。

1.3 突破于唐宋元

唐宋时期，经济文化发展鼎盛，医家著作多为汇集大成者。唐代孙思邈在《备急千金要方》中记载：“舌者心主，小肠之候也。善用机衡能调五味也。凡有所啖，若多咸则舌脉凝而变色，多食苦则舌皮槁。”详尽地阐述了在《内经》中“心和能之五味”的机理，认为心和小肠相表里，而心开窍于舌，故舌司味觉的功能有赖于小肠。“治脾脉厥逆，大腹中热切痛，舌强腹胀，身重食不下，心注脾急痛方”表明心病多为实证，当心火下注于脾时可表现为舌体强硬且伴有腹胀，此时应该泻心火。在《千金要方》中，他还提出“心脏实舌破”，虽未点明“心脏实”是哪方面，但舌破的发生被认为是心脏实证所致，治疗也提倡泻实为主。孙思邈不仅阐述了心与舌的联系，并把小肠、脾等其他脏器引入“心开窍于舌”这一理论中，在理论的解释方面做出了突破。

元金时期，舌诊成为“心开窍于舌”理论在诊断学方面的重要突破。元代《敖氏伤寒金镜录》归纳整理36种舌象的临床意义，使舌诊真正成为中医辨证体系的重要组成部分。书中记载：“舌苔纯红起刺者，外证必有烦躁不宁……或舌如芒刺，斑见紫色，目赤面红，神呆不语，治宜犀角地黄汤……但舌苔有红中兼紫黑斑，或外证兼发斑者，心胃热极也，宜用三黄汤。”[5]敖氏认为，舌中发斑，为心胃热极，邪入血分，故可见神呆不语，烦躁不宁等热扰心神之症；“舌见淡红中有大红星者，乃少阴君火，热之盛也，所不盛者，假火势以侮脾土，将欲发黄之后也，宜茵陈五苓散治之”[5]。舌尖红点为心火旺盛之象，若不清心降火，可能发展为黄疸等病症。敖氏认为舌诊具有较大的独立临床诊断意义，尤其是在诊断心系疾病方面，这可以看做舌诊的重大突破。此时的舌诊已不同于仲景时期，可在诊断学上为“心开窍于舌”理论提供强大支撑。

1.4 发展于明清

明清时期，医家根据舌象变化及症状、脉象变化推断病机，扩宽舌诊的应用范围，使得“心开窍于舌”在理论与临床的内容更为丰富完整。清代《大武经》中记载“泡舌子症，舌子起泡，心火旺，舌为心苗，乃毒伤口流涎，沫盐水洗，医治须用凉心汤”[6]，认为舌疮由心火上炎所致，故治疗上以清心火为主。清代丹波康赖认为，小儿重舌卷短缩、转动不利，为心脾积热所致，治疗可用葛氏方：“以儿着箕中东向纳中灸箕舌三壮良”[7]。“心开窍于舌”理论在产后疾病中同样发挥重要作用，明代王肯堂曰：“产后不语，因心气虚而不能通于舌，则舌强不能言语”[8]，他认为产后不能言语，是由于产后气随血脱导致心气亏虚，气虚无以调和五脏六腑，从而表现为舌体僵硬，不能言语；清代傅山认为“产妇昏晕，全是血室空虚，无以养心，以致昏晕。舌为心之苗，心既无主，而舌又安能出声耶”[9]，主张通过补气生血之法治之。此外，清代陈士铎在《辨证录》中记载“有妇人产子，舌出不能收，人以为舌胀也，谁知是难产心惊之故乎……故子下而舌亦出也。舌出不收，心气过升之故，治法必须降气为主”[10]，他认为难产舌不能收的病因为心气升发太过而非心气虚，治疗以降气为主。明清时期的医家将“心开窍于舌”理论应用于儿科、产科，通过对病因病机的详细探讨，进一步从理论与临床两方面发展了“心开窍于舌”。

1.5 成熟于民国

民国时期，“心开窍于舌”理论进一步发展成熟，在治疗学方面，管正斋先生根据《内经》关于舌上经络循行描述，提出了“舌针刺法”理论，开创了舌针疗法先河[11]。其认为，心为五脏六腑之大主，而舌为心之苗，故可通过针刺舌体来调节全身气血。该疗法在治疗中风、脑瘫、抑郁症等心神疾病方面均有明显疗效，逐渐成为针灸学一重要分支[12-14]。舌针的临床疗效为“心开窍于舌”理论提供有力依据，是这一理论进一步趋于成熟的体现。

1.6 完善于新中国

新中国成立后，“心开窍于舌”理论体系基本完善。虽有“心为舌之苗”“舌为心之外侯”等说法，但均宗“心开窍于舌”之基本理论。此后，“心开窍于舌”理论在《中医诊断学》《中医基础理论》及《中医儿科学》等教材中作为描述心之生理特性被广泛引用。在《中医药学名词》中，“心开窍于舌”被描述为心的生理、病理情况，可以在舌的变化中反映出来[15]。至此，心开窍于舌理论被规范化引用。

2 “心开窍于舌”理论的发展

上世纪50年代以来，许多学者结合现代医学研究方法对心与舌的关系进行探讨，为“心开窍于舌”理论提供了现代医学论据支持，使这一理论焕发了生机。

2.1 “心开窍于舌”在诊断学的发展

在诊断学方面，薛自立等[16]对38例冠心病患者进行舌尖微循环研究，发现冠心病组患者舌下血管的瘀血、出血、渗出与对照组患者相比有统计学差异，这提示舌尖微循环可能与冠心病存在一定的联系。王大江等[17-18]对急性心肌梗死患者的舌苔变化进行研究，发现薄苔组的HE染色背景较厚苔组清晰，细胞分布较均匀，细胞相互重叠现象较少，而在疾病高峰期，黄厚苔的出现率明显增高，这证实了舌苔与急性心肌梗死患者的邪气深浅具有相关性。Hao等[19]通过临床试验在舌苔上获取冠心病和慢性肾功能衰竭患者的代谢物，发现湿痰证患者的舌苔中存在与氨基酸和葡萄糖代谢相关的代谢物，并具有诊断与判断疾病预后的价值。Li等[20]发现充血性心衰可能与舌苔分泌的某些蛋白存在联系，舌苔的TGF-β1蛋白可作为评估气滞血瘀型充血性心衰风险的标记物。以上学者期望通过现代科学技术，寻找舌与心脏疾病的相关性，虽取得了一定的研究成果，但其研究方法、成果与中医理论的结合仍需要进一步的提高。

2.2 “心开窍于舌”在治疗学的发展

在治疗学方面，杨锦湄等[21]对64例冠心病患者在常规基础性治疗基础上加辅以舌操训练，发现冠心病组患者的心电图改善率优于对照组。庄逸洋等[22]通过临床研究发现舌下含服通窍救心油在确保疗效和安全性的同时，能明显改善不稳定性心绞痛气滞血瘀证患者的整体生活质量。赵涛等[23]发现舌下针刺联合脑心通胶囊较单纯服用脑心通胶囊更能改善中风急性期患者的情感状态与认知功能，这与中医的“心主神志”理论相符。“心开窍于舌”理论在治疗学上得到了进一步的发展，舌操、舌下服药、舌针对于心系疾病均有一定的治疗效果，但由于目前尚缺乏客观标准的疗效评价指标，其临床有效性需要进一步的验证与提升。

3 思考与展望

“心开窍于舌”理论经历了漫长的发展过程，它起源于秦汉，经隋唐、两宋、明、清、新中国等不同时期的发展，源流深远，其内涵在不断的丰富、拓充，临床应用亦日益广泛。通过对古籍古文的挖掘学习，可了解其源流特点，了解其发展动态，有助于加深对这一理论的认识，拓展中医思维。但是，因关于“心开窍于舌”理论的古籍的质量参差不齐，古籍的分布亦较为分散，这有可能导致在梳理“心开窍于舌”理论源流的时候有所疏漏，造成归纳的不完整不完善，这亦是对中医理论归纳整理遇到的一个问题。在日后的工作中，本课题组将尝试建立相关的数据库，改进文献检索策略，利用AI等技术，力求更加完整地深入地了解这一理论，作出更全面的归纳。

进入新中国，尤其是21世纪以来，越来越多的现代研究聚焦于“心开窍于舌”这一理论。通过分子生物学、病理学、细胞形态学等研究，探讨心与舌的关系，并发现心与舌之间存在密切的联系，舌诊在心脏疾病的诊断与治疗上可发挥一定的作用。但当前关于心与舌的研究多是按照现代医学的思维对心血管疾病与舌上成分的关系进行探究，与中医理论的结合尚需进一步的提高，其得出的结论对于中医临床辨证论治的指导作用仍需更深入的验证。脱离中医理论而照搬西医方法的研究会使中医丧失活力，无法与传统的舌诊相辅相成，得出的成果无法为中医所用，亦无法立足于临床。对于“心开窍于舌”的现代化研究，可将传统的舌诊理论作为切入点，建立在舌诊的客观化、标准化研究基础上，结合望、闻、问、切等四诊资料，结合中医的基本理论，如阴阳理论、藏象学说、六经辨证、八纲辨证等，对患者进行辨证，而后在进行相关研究，这样可能会使研究更加贴近中医理论，具有更好的临床指导意义。另外，结合中医“治未病”理念，对于心开窍于舌的研究方向还可以拓展至对疾病的预后相关性进行研究，如探讨对于心血管前期舌象研究，以及在不同节气的对心血管病患者舌象的影响等。研究“心开窍于舌”理论，不能够忽视不同地域、不同生活习惯、不同体质和不同季节对于舌象的影响，需综合考虑以上因素，科学合理地进行研究设计，以期得出更客观的结果，发挥更好的临床指导作用。