分期论治胆汁反流性胃炎经验

许妙婵 王彦刚 张世雄 杨泽祺 刘少伟 吕静静

胆汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)是一种由于胆汁反流入胃进而损伤胃黏膜，造成胃黏膜充血水肿、糜烂等病变的一种慢性胃炎[1]。临床以胃脘胀满、疼痛、嗳气、胃脘部间断或持续烧灼感、口苦等表现为主，继而可出现食欲减退、恶心、呕吐苦水等症状[2]。现代医学认为本病与幽门螺杆菌感染、精神心理因素等密切相关，治疗多用抑酸剂，促进胃动力，保护胃黏膜等方法治疗，但临床症状易反复，难治愈。经现代临床实践证实，运用中医进行辨证论治，能有效减轻患者痛苦，减少复发，提高生活质量[3]。胆汁反流性胃炎病程较长，适合分阶段论治，在导师的指导下，对分期治疗胆汁反流性胃炎介绍如下。

1 胆汁反流性胃炎病机演变分为三个阶段

胆汁反流性胃炎病位主要在胆胃，与肝脾密切相关，其病机自《内经》起即多有论述，《灵枢·四时气论》记载：“善呕, 呕有苦, ……邪在胆, 逆在胃, 胆液泄则口苦, 胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”《症因脉治》中云：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”明代龚廷贤认为“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，故与肝气有关。国医大师李佃贵认为浊毒是胆汁反流性胃炎的主要病机[4]；现代医家单兆伟认为，其病机以脾胃虚弱为本，肝失疏泄为因，气、火、痰、湿、瘀为其标[5]；邱明义则以调畅气机法治疗胆汁反流性胃炎[6]。本文将从肝胃郁热的角度进行阐述，认为其并不是一成不变的，根据演变的主要表现将其分为湿热气郁、郁热阴伤和瘀血阻络三个阶段，并根据其病机及临床表现辨证施治。

1.1 病之初“湿热气郁”为主

疾病早期病机往往以肝气郁滞或湿热中阻为主。脾胃为全身气机升降之枢，肝随脾升、胆随胃降，则五脏六腑调和，气机顺畅，如《四圣心源》中云：“木生于水，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”肝气顺则疏利胆汁促进脾胃纳运水谷，促进精微物质的吸收和输布。若情志不遂、优思苦闷，肝气郁滞，则木郁土壅，或性情急躁，肝气横逆犯胃，气郁中焦，胃气不降，胆汁随胃气上逆则发为本病。脾胃者仓廪之官，五味出焉，胃主受纳，若长期饥饱不当、过量饮酒、常食油腻辛辣之品，则胃纳运失职，易蕴湿生热，伤脾碍胃，成湿热中阻之象。湿热亦或气郁，皆影响脾胃气机升降，胃气上逆，胆汁反流入胃，胆汁为火之精，为火所化生，为阳，胃酸为胃之液，为阴[7]，若胆汁反流入胃，伤及胃液，阴液亏损，阴亏阳盛则热。此之为肝胃郁热之始。

1.2 发展阶段多见“郁热阴伤”

《素问·至真要大论篇》载：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”故其病性多为热。胆为阳腑，外感邪气入里易化热，而阳明胃经亦多热病，故气郁日久多从热化，如叶天士云：“郁则气滞，久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。”初期湿热之邪于体内久居，已为郁热，正如《证治汇补·吞酸》载:“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也。”此时郁热之邪盛，郁则气结，气不行则推动无力，热则煎灼阴液，津液耗而不流，故而郁热阴伤。郁热邪气久在体内壅滞，既为病理产物又是病情发展的病因，郁热之邪可炼液成痰，则见痰热互结之证；津伤日久牵及脏腑可致胃肾阴虚。此阶段为疾病转归之关键，治疗得当，可使诸症止于此，若不能及时清郁热、增津液，则可病及脏腑，迁延难愈。

1.3 “瘀血阻络”为疾病后期主要表现

郁热之邪停积中焦，胃纳运、腐熟水谷之力弱，气血不行，日久则气血壅滞，进而瘀血阻络。叶天士云：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”，认为病久易入血入络，且胃者水谷气血之海也，亦为多气多血之腑，故胃病多伤及血络[8]。《医林改错》中言：“血受热则煎熬成块。”说明郁热伤阴，可使血炼液成块，而致瘀血。瘀血不去，新血不生，瘀滞亦深，形成恶性循环，瘀血阻于胃络，不通则痛，临床表现多为刺痛；若病久耗气，脾胃气虚，正气已伤，但瘀血未尽，则表现为隐痛；无论是血热破血妄行还是瘀血阻络，皆可致血行脉外，于现代医学而言表现为胃镜下胃黏膜出现有瘀斑或出血点，故临床用药须谨而慎之。

2 阶段用药特点

2.1 以清法贯穿始终

清法是八法之一。《医学心悟》云：“清者，清其热也。脏腑有热，则清之。”故对于肝胃郁热，予以“清法”为基本法贯穿始终。“清法”指清除体内因邪气而产生的各种病理产物，并非是单一局限于清热。就胆汁反流性胃炎而言，肝胃郁热乃是其核心病机，清热为其一，同时须清疏肝气，解郁结这样才能直达病所，解决根本矛盾。但其发展并非一成不变，可针对病机演变的三个阶段分别以开郁化湿、清热养阴、祛瘀通络之法。热病药用寒凉，这是清法的基础[9],临证中再配合理气、救阴、化瘀等药物，从而达到全面论治。

2.2 开郁化湿，以清郁热之源

初期须开郁化湿为主。开郁不是单纯进行疏肝理气，以疏肝为契机，重在调脾胃之升降，《四圣心源》中云：“木生于水，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”肝木与中焦之气和则脾升胃降，气机升降有序。在选用疏肝理气药时，注重胆胃郁热的核心病机，不使用太过辛香温燥的药物，以防伤及人体内阴液而加重病情，方可选用四逆散加减[10]，药物多用香橼、合欢花、佛手等理气而不伤阴之品。同时，调理气机升降，以升麻、葛根、柴胡等性生发之药宣发郁热，升麻与柴胡，同是升提之剂，升麻善提气而柴胡长提血，柴胡引肝气从左而上，升麻引胃气从右而上，合而用之透散郁火每有良效[11]。以枳实、厚朴、莱菔子、焦槟榔等药引气下行，升降并用，脾升胃降气机转动才更有力量。清湿热多用辛开苦降之品，用苦泄热，用辛理气。药选用茵陈、黄芩、黄连、半夏、竹茹等，茵陈禀少阳初生之气，善清肝胆之热，兼理肝胆之郁，热消郁开，胆汁入小肠之路毫无阻隔[12]；黄芩善清脾胃清热，兼能调气，无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之，又善清躯壳之热，凡热之伏藏于经络散漫于腠理者，皆能消除之；黄连对于三焦湿热皆能除之， 三药合用， 以除脾胃、 肝胆湿热， 是清郁热之要药。 并配合防风等风药，取李东垣之“风药胜湿”之意[13]。《兰室秘藏》中言“圣人立治之法, 既湿气大胜, 以所胜治之, 助甲木上升是也, 故经云：风胜湿”, 往往收效甚佳。

疾病初期在清湿热气郁的主要病机同时，还需“清”其他病机，以防微杜渐。若兼外感邪气，此时在解肝郁清湿热的同时需清除外邪，常加用荆芥、防风、川芎、金银花、连翘等；兼加食积多选用焦神曲、鸡内金、焦麦芽、炒莱菔子等以消食化滞；而对于脾胃素虚患者可加党参、白术、黄芪、甘草等益气健脾以鼓舞脾胃清阳之气。

2.3 胃阴已伤，以补为清

病至中期，郁热之邪渐盛，当继予清郁热治疗，防病邪进一步入里变化；若日久伤及胃阴，应补养胃中之阴液，以补为“清”。如《医学心悟》云：“内伤之火，以补为清也。”其症状多表现烧心反酸明显，口干不欲饮，舌红少苔或无苔，中有深度裂纹，脉细数等，胃镜下粘膜以红为主[14]。郁热阴伤者法当滋阴，但亦不可过用，防滋腻碍胃，胃气一绝则诸药罔效，用药当以甘凉濡润之品，则津液得复，使之通降而已矣。药用麦冬、玉竹、生地、沙参、石斛、玄参、芦根等。《本草思辨录》言：麦冬形象，合之本经主治，自是胃家正药。徐氏云，麦冬甘平滋润，为纯补胃阴之药。芦根甘寒,降伏火,利小水；石斛归胃肾经，可清胃，除虚热，生津，已劳损(《本草纲目拾遗》)玉竹《本草正义》中：治肺胃燥热，津液枯涸，口渴嗌干等症，而胃火炽盛，燥渴消谷，多食易饥者，尤有捷效。皆为养阴不滋腻之品。本阶段兼夹病机多见痰热互结之证，可加瓜蒌、竹茹、清夏、浙贝母等以清热化痰；日久见胃肾阴虚，可用玉女煎清胃热滋肾阴；若有阴损及阳，见虚寒之象则加黄芪、白术补气益脾，鹿角霜温脾肾之阳。

2.4 清郁热之因，通瘀阻之络

后期久病入络，热为因要清，胃络瘀阻为果要通。其表现多见胃院或胁肋部刺痛，后背痛，入夜甚，呕血或黑便，舌质紫黯或有瘀斑脉涩。故在清郁热基础上，活血祛瘀药。方多用失笑散、丹参饮、四物汤等加减。失笑散中蒲黄，禀水气之专精，生其肝木，则止新血，消瘀血，而血脉调和(《本草崇原》)五灵脂苦咸甘温，入肝经血分，功擅通利血脉，散瘀止痛，二者相须为用，为化瘀散结止痛的常用组合[15]，且现代研究证实，失笑散与四物汤合用可提高胃癌患者生存质量,为临床用药提供支持[16]。后期因病久耗气，易出现脾胃气虚之象，气为血之帅，气行则血行，可加党参、黄芪益气活血、助气行血；血行脉外则加三七、白及、地榆、茜草等化瘀止血；兼见胃痛甚者，酌加延胡索、制乳香、制没药、木香、郁金等活血行气止痛。

3 病案举隅

患者，女，59岁，2018年5月26日初诊。主诉：胃脘隐痛伴烧心反酸半年余。初诊症见：胃脘隐痛，烧心反酸，嗳气频繁，偏头痛(右侧甚)，耳鸣，自觉耳中蝉鸣声，牙龈易肿痛，平素情绪不佳，纳可，寐欠安，易醒，小便调，大便1～2次/日，质黏，舌暗红，苔黄腻，脉细数。胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴疣状、糜烂、胆汁反流。西医诊断：慢性糜烂性胃炎，胆汁反流性胃炎。中医诊断：胃痛；辨证：郁热伤阴。治法:清郁热，养胃阴。拟方：茵陈20 g、黄芩12 g、黄连12 g、陈皮9 g、竹茹9 g、柴胡12 g、生石膏30 g、浙贝母12 g、海螵蛸12 g、瓦楞子30 g、枳实15 g、厚朴10 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、冬凌草15 g、射干15 g、炒莱菔子15 g、焦槟榔15 g、败酱草30 g、夏枯草15 g、清半夏9 g、夜交藤15 g、合欢皮15 g，7剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

2018年6月2日二诊，患者诉烧心反酸明显减轻，胃部仍有隐痛，嗳气，时有胁肋窜痛，寐好转，大便质可，舌暗红，苔薄黄腻。于上方加香橼15 g、佛手15 g、蒲公英15 g、金钱草30 g、青皮9 g、香附12 g、苏梗10 g，7剂，日1剂，分早晚两次温服。守方加减5个月后诸症皆除。

按 追溯病史，患者平素情绪不佳，肝胆之气郁结，气郁日久而化火生热，胃气不降，郁热之气上行则见烧心反酸、嗳气；胆经循行头侧，故胆经郁热可见偏头痛；胃经入上齿中故胃经郁热可致牙龈肿痛；郁热日久已伤及阴液，胃阴不足，失于濡养，则胃脘隐痛；《证指准绳》言：“胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭，故耳鸣；胃不和则卧不安故见夜寐难安。”根据其舌苔脉象，乃是其体内郁热尚未清除，已有伤阴之象。治疗上应以清郁热为主，同时予滋阴生津之品，故投以茵陈、黄芩、黄连、陈皮、竹茹、柴胡等清热解郁之药，并以生石膏、瓦楞子清热生津；烧心反酸症状明显，以浙贝母、海螵蛸抑酸止痛，夜寐欠安以夜交藤、合欢皮解郁安神，对症治疗。诸药合用郁热得清，胃阴兼顾。二诊患者症状减轻，但仍有胃隐痛，嗳气，且时有胁肋窜痛，正如《石室秘录正医法》曰：“肝经之病，两胁胀满，吞酸吐酸等症，乃肝木之郁也。”加蒲公英清余热兼解郁，以香橼、佛手宽胸理气，疏肝和胃；以苏梗、青皮、香附、金钱草解胁肋痛。