附子伍乌梅治疗蛋白尿临床经验

苏文敏 焦安钦

慢性肾小球肾炎是一组原发于肾小球的免疫相关性疾病，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为主要临床特征，蛋白尿作为其主要的临床表现之一，应给与高度重视。持续性蛋白尿不仅可以加快肾小球硬化，肾间质纤维化和肾小管萎缩，严重者还会加速肾功能损伤，大量临床研究证据表明，蛋白尿的程度与肾脏疾病预后密切相关，因此，控制蛋白尿也就成为防治慢性肾脏疾病极其关键的环节[1]。西医在蛋白尿治疗上大多采用RAAS阻断剂、激素或免疫抑制剂，蛋白尿常难以达标。现代中医学多将蛋白尿归属于“尿浊病”范畴，且中医药在防治蛋白尿，延缓肾脏疾病发展进程方面具有一定优势。

1 对蛋白尿的认识

1.1 正虚为致病之本

蛋白尿属中医精气、精微范畴，是人体内的精微物质，由饮食水谷化生，正如《素问·经脉别论篇》中曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”正虚是蛋白尿产生的病理基础，正虚以脾肾亏虚最为常见，在蛋白尿的生成中，肾虚尤为重要[2]。肾藏精主水，肾阳充足，封藏在职，精微物质得以固涩，且肾为先天之本，阳气充足，温化寒湿，气机得调，瘀血得化，人体阴阳平调，而无尿浊之象。朱良春认为治疗蛋白尿应以肾虚为主，肾虚导致“气、血、水”功能失调，临床以补气益肾为治疗大法[3]。脾居中土灌四傍，脾气健运，脾胃升降功能正常，精微物质得以正常输布，而无下泄之症；且脾主运化水湿，脾旺则能制水，利于水肿的消除。王耀光认为肾炎蛋白尿病位之本在脾，从脾论治蛋白尿符合中医治病求本，并将从脾论治蛋白尿归纳为健脾气、振脾阳、除脾湿、补脾阴四法[4]。因此，临床需注重补益脾肾在减少蛋白尿中的作用。

1.2 湿、瘀为致病之标

国医大师戴恩来认为蛋白尿的辨证不外乎本虚、标实两个方面，本虚以脾肾亏虚为主，标实多为外邪侵袭，最终形成瘀血、湿热、湿浊、水湿等病理产物。治疗多以补虚固涩、活血化瘀、清利湿热、祛风通络、温补肾阳为原则[5]。马进指出蛋白尿的产生以肾虚为本，湿浊、瘀血既是病理产物，又是关键的致病因素，贯穿疾病始终，导致疾病缠绵难愈[6]。笔者团队亦认为湿、瘀为蛋白尿产生的重要因素，外感湿邪，湿邪困脾，脾失健运，湿浊潴留，其所运化之精微物质下陷，清浊相混而出现蛋白尿。湿为阴邪，其性粘滞，湿邪久恋，郁而化热，热伤气阴进而阴阳气血俱虚,正气愈虚,湿邪更张,形成恶性循环。戴恩来认为湿热阻滞实质为感染导致的免疫反应状态，故可从湿热论治蛋白尿，以减少蛋白尿的产生[7]。对于大多数蛋白尿患者，湿、热作为其发病的主要诱因，祛湿泄浊、清利湿热对恢复脾胃运化、利水消肿减少蛋白尿具有良效。

瘀血常贯穿于疾病始终，是导致疾病迁延难愈的重要致病因素。瘀血产生的原因，或因脾肾久虚，气虚无以推动血液运行，血流不畅，导致气虚血瘀；或因久病脾肾阳虚，阳气不足以温化，阳虚寒凝，导致寒凝血瘀；或因疾病日久，久病入络导致血瘀；或因血水同源，湿邪困阻，气机郁滞，致水液代谢失常导致水(湿)瘀互结。瘀血形成后又作为病理产物反过来影响机体，形成虚实夹杂的局面，导致疾病迁延难愈。赵绍琴认为该病病机为热入血分，络脉瘀阻，主张用凉血化瘀之法治疗[8]。临床对于一些难治性蛋白尿，单用利水、补益法疗效欠佳，加用活血药能取得良效，气血调畅则水液代谢正常，水液代谢正常，气机运行通畅又利于脾气功能恢复，精微物质得以正常运化分布。

2 附子、乌梅药对运用

基于以上对蛋白尿的认识，笔者团队临床常选用附子伍乌梅治之，两者配伍既能补益脾肾，又能祛湿、活血，用于临床治疗蛋白尿具有良效。

临床应用附子配伍乌梅治疗疾病古已有之，非今人所创。《景岳全书》四维散条下日：“治脾肾虚寒滑脱之甚, 或泄痢不能止, 或气虚下陷,二阴血脱不能禁者,无出此方之右。”方中人参30 g、附子6 g、干姜炒黄6 g、炙甘草3～6 g、乌梅肉1.5～3 g。其病机为脾肾阳虚,失于统摄。方中取辛热之附子补肾壮阳，补中益气，酸平之乌梅，入肝脾肾经，收敛肝肾，益胃生津，方中附子与乌梅配伍，一收一散，散中有收，补中有敛。《退思集类方歌注》中道：“参附姜甘，温补脾肾，加乌梅酸，以固滑脱也。”《伤寒论》乌梅丸方中用附子与乌梅配伍治疗蛔厥、久泻久利。宋清雅等[9]人总结前人经验指出乌梅丸为壮阳扫阴，敛收兼补之剂。温肾壮阳之附子与养阴敛液之乌梅配伍，辛热大补而不伤阴。参考诸家运用附子配伍乌梅经验，并结合临床发现，应用附子与乌梅配伍治疗蛋白尿，疗效显著。

2.1 两相配伍，补益脾肾

李中梓指出“附子温暖脾胃，除脾湿肾寒，补下焦之阳虚”，即明确指出附子具有温肾暖脾，除湿散寒的作用，其与肉桂、熟地黄、山茱萸等同用组成桂附八味丸治疗肾阳不足，命门火衰之证；与人参、白术、干姜等同用组成附子理中丸治疗脾阳不振，阴寒内盛之证。在不同方剂中合理配伍，可更加充分地发挥其补脾益气，温肾壮阳之性。《雷公炮制论》中载道：“乌梅入肺者，《内经》所谓‘肺欲收，急食酸以收之’是也。肾则其所生者也，宜并入之。”酸味可收敛肺气，以达到“收之以补”的效果，敛肺者，进一步减少肺中精气耗散，根据五行子母补泻理论，肾为肺之子，敛肺亦可以利于肾之收藏收敛，增强肾的固涩之性。蛋白尿的产生以脾肾亏虚为本，两者相辅相成共奏补益脾肾之功，使得脾气充足精微物质得以运行至周身，肾气充足恢复其封藏之职，从而减少蛋白尿。

2.2 两相配伍，祛湿活血

《伤寒论》316条言：“少阴病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”少阴病阳虚水泛时应用真武汤，方中应用附子温阳以散寒水，且其助白术、茯苓健运脾气，补脾制水，使得阳气振奋，寒水得化，小便自利，肿自消退。湿邪偏重，湿为阴邪,湿盛则阳微，附子可通过促进阳气转复，以散五脏六腑之虚寒，温阳化气助脾湿消散；湿性黏滞，易阻气机，阳气被遏,附子大辛大热可达通阳之效，且《本经》谓附子能“破癥坚、积聚、血瘕”，明确指出附子具有活血化瘀作用。少量附子可通达阳气以利于湿浊消散，且其与凉血活血，清热利湿药物配伍可减轻其大热之性，以达去性存用之效，故附子亦可用于湿热证。湿性黏滞，易阻滞气机导致气血运行失常，乌梅性酸，《本草易读》谈乌梅可“清痰涎而消肿痛”助体内秽浊之气外出，使体内气血运行畅达，精气运行，滋润濡养相应脏腑，促进体内阴阳平衡，促进水肿的消除，蛋白尿常为湿邪所诱发和加重，两者配伍可起到良好的祛湿泄浊的作用，从而降低蛋白尿。另外，从现代医学角度来说，蛋白尿发病的起始因素多为免疫介导的炎症反应。现代药理学研究发现附子具有增强免疫的作用[10]，且附子、乌梅具有良好的抗菌抗炎作用[11-12]。

此外，附子为大辛大热之品，在大补脾肾虚寒的同时易伤阴津，乌梅酸敛酸收，可防止其辛散太过耗伤阴津，且乌梅具有生津的作用，既能敛阴，又能生津，能制约附子的峻烈之性，起到两相佐制，敛阴保津的作用。临床应用两药配伍不仅可以减轻症状，还可以减轻患者因为应用激素产生的不良反应，起到减毒增效的作用。

3 附子伍乌梅在临床使用时的注意事项

笔者团队认为临床在应用附子伍乌梅治疗蛋白尿时需要注意以下几点：(1)适用于脾肾亏虚、湿浊瘀血内阻的患者，可根据临床辨证不同加用它药。对于脾气亏虚症状明显，出现明显水肿、大量蛋白尿甚至肉眼血尿，或伴短气、易自汗疲乏、纳谷不香、大便稀溏、舌苔薄白或白腻者在应用附子配伍乌梅的同时加用补脾益气的药物，如党参、白术、茯苓等；对于腰酸腰痛、畏寒肢冷、双下肢水肿、夜尿频多等偏肾阳不足的患者在应用附子配伍乌梅的同时加用温补肾阳的药物，如菟丝子、淫羊藿、山药、山萸肉等；对于有肢体关节疼痛不适、舌质紫暗的等偏瘀血症状明显患者，临床常加用益母草、蝉蜕、地龙等活血通络的药物；对于伴见肢体沉重不适，恶心呕吐，头晕胸闷等水湿内停症状明显者，加用石韦、萹蓄、瞿麦、薏苡仁等药；对于伴见恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽咳痰等外感风邪临床症状的患者，临床常根据辨证属风寒者加用荆芥、防风辛温散风，属风热者加用桑叶、菊花、连翘、金银花、蝉蜕等辛凉祛风；(2)在疾病治疗过程中根据病情变化及患者服药后的反应加减药物用量；(3)附子的用法：附子在使用时一般按需求从小剂量(6 g)开始，而后根据患者的病情及耐受程度逐渐加大剂量，一般以30 g为度，临床使用附子时必须先煎1～2小时，以口尝不麻为度，去其毒而留其温阳之效；(4)附子和乌梅的使用禁忌：虽然传统中医学和现代药理学均表明附子和乌梅在治疗肾病中具有极高的应用价值，但临床应用时必须严格遵守中医辨证施用。附子为大辛大热之品，多数临床大夫认为对于有热象的患者，应避免附子的使用。然笔者团队以为不然，临床以辨证属湿热者，可减少附子剂量，并配伍清热通淋、凉血活血的药物，做到去性存用，辛温通阳，使因湿热阻滞之阳气得以畅行，阳气畅行可助湿热消散，以消除炎症反应状态。国医大师朱良春曾指出：热病用附子，要见微知著。他曾提出以下标准：舌淡润嫩胖,口渴不欲饮,或但饮热汤；面色苍白；汗出欠温；小便色清[13]。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数, 亦当用附子,以振奋衰颓之阳气,避免亡阳厥脱之变。此为真寒假热之象，对于辨证属湿热之蛋白尿，其出现湿热的原因为脾肾亏虚，湿浊内蕴，湿性黏滞，郁久化热，亦可用附子治之。不唯肾炎蛋白尿，诸多慢性炎症,亦多用附子，如类风湿性关节炎[14]、盆腔炎[15]等。乌梅酸敛，外有表症或内有实热积滞者减量并加用解表或消积导滞药。

4 病案举隅

患者，男，30岁，2019年6月7日初诊，主诉:尿蛋白阳性4年余。2015年10月行肾穿刺活检术，病理诊断为“膜性肾病”曾服用激素治疗，疗效欠佳。刻下症见：周身乏力，嗜睡，小便色黄、伴大量泡沫，无排尿不适，腰酸腰痛，胸闷心慌，鼻塞流涕，咽干咽痛，干咳，夜间明显，时头痛不适，纳眠可，大便日1次质可。舌红苔黄腻，脉沉。于本医院检查示：PCR：1.94 g/gcr，尿微量白蛋白：2.15 g/L，尿蛋白：3 g/L。西医诊断：肾病综合征(膜性肾病)；中医诊断：尿浊病(脾肾亏虚，风邪侵袭)。处方：炮附子先煎20 g、乌梅10 g、茜草20 g、益母草15 g、泽泻15 g、丹参20 g、生黄芪30 g、党参15 g、石韦20 g、蒲公英20 g、地龙15 g、菊花15 g、蝉蜕10 g、桔梗10 g、桑叶15 g、杏仁10 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。并配合服用黄葵胶囊、肾复康片、雷公藤多苷片。

2019年6月21日二诊：药后平妥，诸症减轻，患者仍嗜睡，纳可，大便调。舌红苔黄腻，脉沉。查尿微量白蛋白0.828 g/L，ACR 1.5。处方：上方去桔梗、菊花，加桑螵蛸15 g、补骨脂15 g，改生黄芪45 g。

2019年7月5日三诊：患者诸症减轻，但小便仍伴少量泡沫。辅助检查：尿微量白蛋白281 mg/L，ACR1.07。处方：上方去杏仁、桑叶，加瞿麦15 g、萹蓄15 g。后以上方随症加减治疗，两个月后尿蛋白转阴。

按 患者来诊时处于膜性肾病大量蛋白尿期，病情较重，全身症状较明显，且患者出现尿蛋白阳性四年有余，疾病迁延不愈，根据病程及患者的临床表现，辨其病位主在脾肾，为脾肾亏虚，风邪外袭证，并有风邪入里化热征象，治当温补脾肾，祛风清热，方中取附子为君药大补脾肾虚寒，乌梅与之配伍防其耗散太过，党参、黄芪补脾益气，养血生津；茜草、益母草、丹参、地龙、蝉蜕祛风活血通络，泽泻、石韦、萹蓄、瞿麦利尿通淋，菊花、蒲公英、桔梗、桑叶、杏仁清热解表，宣肺止咳。二诊患者感冒症状减轻，仍嗜睡，去桔梗、菊花，加用桑螵蛸、补骨脂，生黄芪加量，补肾壮阳，益气固精。三诊感冒症状消失，去桑叶、杏仁，加萹蓄、瞿麦利尿通淋，中成药黄葵胶囊可清利湿热，肾复康片清热利尿，益肾化浊，雷公藤多苷片具有抗炎抑制免疫作用，临床用上述中药方内服，与中成药合用相辅相成，取得了更加理想的效果，肾病综合征的发病多在肺脾肾虚弱的基础上，风邪、湿热、瘀血、痰浊等病理因素相继产生，因此，取附子为君药配以乌梅，再根据蛋白尿产生的原因加用其他补益脾肺肾、驱风清热活血之中药，固而每获良效。

5 小结

脾肾亏虚是致病之本，湿浊阻滞是最常见的病理因素，瘀血阻滞是贯穿疾病始终的致病因素，也是导致疾病迁延难愈的根源，临床治疗以补益脾肾虚损为本，重视活血化瘀，祛湿泄浊在疾病治疗中的重要作用，用辛、甘、大热之附子为君药，起沉疴、拯垂危，在慢性肾脏病中，能大补脾肾阳气之不足；酸、平之乌梅，敛精微，生津液，收敛精气津液，减少尿中精微物质的排泄，两者配伍，一收一散，标本同治，在临床肾病蛋白尿的治疗中收效明显，值得借鉴。