左炔诺孕酮宫内缓释系统联合吉妮柔适环对子宫腺肌病患者痛经、月经异常的临床疗效分析

温淑贤 林发妙 尹婉红 李婷婷

广东省东莞市寮步医院，广东东莞 523400

子宫腺肌病主要是指人体的子宫内膜腺体及间质朝向肌层良性浸润，同时呈现弥漫性生长。多发生于生育年龄妇女，常合并内异症和子宫肌瘤，临床主要症状为月经改变和进行性痛经。左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）为一类新式避孕药具，将其放置在子宫腺肌病患者宫腔之中，经稳定缓慢释放药物（每24 小时释放左炔诺孕酮20μg），可令子宫内膜萎缩、间质蜕膜化、子宫内膜变薄，使前列腺素PGF2a 分泌明显减少，以此使月经量明显减少，有效缓解痛经症状，发挥治疗子宫腺肌病的目的[1]。结合实际情况，左炔诺孕酮宫内缓释系统是临床治疗中轻度子宫腺肌病患者常用方法之一，其临床疗效得到了普遍认可，但是由于子宫腺肌病患者的子宫多呈球形均匀性增大，相当一部分患者子宫腔较大、月经量多，直接放置LNG-IUS 极易发生环下移、脱落及阴道点滴出血或不规则出血等不良反应，严重影响患者使用满意度，其应用受到限制[2]。本研究旨在探讨适合大子宫腺肌病的非手术保守治疗方法，全面分析左炔诺孕酮宫内缓释系统联合固定式宫内节育器（吉妮柔适环）治疗方法对子宫腺肌病患者痛经、月经异常的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1 月～2018 年12 月东莞市寮步医院妇科收治的120 例子宫腺肌病患者为研究对象，随机分成两组各60 例。纳入标准：（1）年龄25 ～55 岁；（2）临床表现为继发进行性加重的痛经、月经过多、经期延长，严重影响日常工作及生活；（3）妇科检查显示为子宫均匀增大或局限性结节隆起；（4）经超声检查诊断为子宫腺肌病声像；（5）宫腔镜检查及诊刮排除子宫腔畸形及内膜恶性变；（6）所有患者均对本项目研究知情，且签署知情同意书。排除标准：（1）短期内有妊娠计划者；（2）先天性子宫异常者；（3）近3 个月接受激素治疗者；（4）合并乳腺肿瘤、肝脏疾病和血液系统疾病者；（5）近3 个月内有感染性流产者；（6）合并下生殖道感染或盆腔炎性疾病者；（7）宫颈及内膜非典型增生者或恶性病变；（8）有高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等慢性疾病病史患者；（9）宫内节育环使用禁忌证者；（10）资料不全影响疗效及安全性评判者及随访中不愿意配合者。对照组年龄36 ～50 岁，平均（39.5±2.2）岁。观察组年龄37 ～51 岁，平均（38.5±2.7）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者单独放置左炔诺孕酮宫内缓释系统进行治疗，具体方式：在实施放置之前，向其全面阐述放置曼月乐之后可能发生的不良反应以及注意要点，对外阴进行常规消毒，窥器暴露，对阴道及宫颈进行消毒，用探针探查宫腔位置及深度[3]，调整左炔诺孕酮宫内缓释系统，置入宫腔内，在距宫颈口2cm 处剪断尾丝[4]。观察组受试者使用左炔诺孕酮宫内缓释系统联合吉妮柔适环完成治疗[5]。详细为：对患者完成宣教工作，选择患者经宫腔镜检查+诊刮后排除宫腔畸形及内膜病变后[6]，嘱咐患者排尿后取膀胱截石位，把固定式宫内节育器（吉妮柔适环）及左炔诺孕酮宫内缓释系统取出，检查环的完整性：将固定式宫内节育器（吉妮柔适环）植入针上推显露出手术线结及铜套，把左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐环）从放置器取出，距离纵臂末端尾丝约0.5 ～0.8cm 处，用尾丝固定在固定式宫内节育器（吉妮柔适环）第一铜套与手术线结之间，固定点紧贴第一铜套上缘，剪断剩余尾丝，将显露的手术线结及铜套缩回放置器鞘内；左手持宫颈钳夹住宫颈前唇，右手持放置器沿宫腔方向轻轻将放置器送入宫腔底部，前端抵住宫底，取下固定式宫内节育器（吉妮柔适环）后方固定尾丝，固定外鞘不动并推动内杆，进入子宫底部肌层约0.5 ～0.8cm，再次固定外鞘不动轻轻退出内杆，轻轻来回旋转放置器外鞘，并退出宫腔，距宫颈外口2 ～3cm，剪断尾丝，结束手术。

1.3 观察指标

（1）分析两组受试者放置前、放置后3 ～12 个月疼痛分数（百分制，分数越高，证实疼痛情况越为严重）、月经量、子宫内膜厚度以及CA125 水平变化情况[7]。（2）两组患者的不良反应发生率比较情况。

1.4 统计学方法

本研究数据均使用SPSS20.0 专业统计学软件，对数据内组间的计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。计量资料以（）表示，采用t 检验，多样本均数两两比较采用LSD-t 法分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受试者放置后第3、6、12个月结果比较

放置前，两组受试者的痛经评分、月经量以及子宫内膜厚度、CA125 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组放置后3、6、12 个月的痛经评分、月经量以及子宫内膜厚度、CA125 和放置前相比有所改善，差异有统计学意义（P ＜0.05）。从改善程度来讲，和对照组3、6、12 个月的痛经评分、月经量以及子宫内膜厚度、CA125 比较，观察组同期的痛经评分、月经量以及子宫内膜厚度、CA125 明显更低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组受试者放置后第3、6、12各月结果比较

表1 两组受试者放置后第3、6、12各月结果比较

注：与组内放置前比较，*P ＜0.05

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2.2 两组患者不良反应发生率比较

两组患者的不良反应发生率和依从性比较，观察组的不良反应发生率明显低于对照组，依从性明显高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的不良反应发生率和依从性比较

3 讨论

子宫腺肌病为临床常见妇科疾病。该疾病的治疗主要依照病患的临床症状、年龄以及生育要求加以考虑。当前还没有根治此类疾病的良好方式。虽说手术为治疗此类疾病的有效方法，值得说明的是，但由于近几年，疾病在呈现出年轻化发展趋势，发病率上升，进而引发了学者们的关注。患者经过手术治疗后，也会面临生育能力丧失、围绝经期时间提前以及盆底功能异常等不良问题，因此大部分育龄女性不能接受手术治疗。在这种情况下，保守治疗备受关注。现如今，曼月乐环已经在临床中被广泛应用。其被用于治疗诸如痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等相关病变之中，且取得了满意成效。其在治疗子宫腺肌病中能够取得满意效果[8]。在子宫腺肌病患者子宫腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐环）之后，可以全面缩小患者子宫内膜异位病灶以及因此引发的相关痛经、月经异常症状。但是由于相当一部分患者子宫腔较大、月经量多，上环后极易发生环下移、脱落及阴道点滴出血或不规则出血等不良反应，严重影响患者的使用舒适度，进而被广大患者和医务人员所诟病。吉妮柔适环为无支架柔性设计，弃用既往硬支架，可弯曲性强，占据空间面积小，并且和子宫腔在关系满意，能全面防止由于机械摩擦以及子宫压迫导致的炎性反应[9]。降低月经异常和疼痛感。并且不需要特别选择型号，不良反应发生率低。因此，本实验使用了吉妮柔适环联合左炔诺孕酮宫内缓释系统对患者治疗。对子宫腺肌病加以治疗，此类治疗方法能够实现两者优势互补，减少环下移、脱落等不良反应的发生率。并且操作技巧简单，培训时间短，患者创伤少，放置后发挥药效可持续3 ～5 年，大大降低反复口服药物或根治性手术治疗所需的费用，明显减轻患者经济负担。

相关研究证实，绝大多数的患者在放置LNGIUS 之后早期内会出现非规则性阴道出血、阴道点滴出血以及经期延长现象。之所以出现这种情况，可能和LNG-IUS 机械性压迫导致的子宫内膜以及血管内皮受损有关。当然，也可能因为放置LNG-IUS 之后雌激素受体合成受到抑制。在这种情况下，内皮细胞因子Ⅷ合成与分泌以及内皮细胞增殖，同样会受到抑制。另外也会因为，子宫内膜局部凝血功能减弱所导致。也有文献指出[10]，使用LNG-IUS 后，左炔诺孕酮宫内局部抑制效应增强，进而令患者子宫壁发生充血，血管脆性上升，引发反复性阴道点滴出血。对于这种情况，在放置LNG-IUS 之前以及随访中，医护人员应当对患者做好解释工作，确保患者耐受。随着时间的延长，上述副反应也会逐渐消失[11]。

本研究得出：放置前，两组受试者的痛经评分、月经量以及子宫内膜厚度、CA125 无明显差异（P ＞0.05）。放置后第3、6 以及12 个月观察组上述指标改善更为显著，不良反应发生率低于对照组（P ＜0.05）。就作用机制来看，一般为：经过对患者子宫腔中缓慢而稳定的释放低剂量左炔诺孕酮，可以就此在患者子腔中形成较高的孕激素水平，而孕激素能够全面作用在患者机体子宫内膜腺体以及间质之中，进而令子宫内膜发生萎缩以及退化。另外，孕激素也能够经过子宫内膜孕激素以及雌激素受体表达而调节，在患者机体循环内雌激素反应降低，间接性的对内膜增生加以抑制，降低或者避免内膜出血的发生概率。通过这种方法减少患者月经量，甚至在使用第一年有17%的患者发生闭经，但不影响卵巢功能，取环后月经即可恢复[12]。临床中月经量减少会引起并发肌瘤种植和生长可能性较低，进而在一定程度上减少了子宫腺肌病复发概率[13]。曼月乐环联合吉妮柔适环而形成双环置入宫腔不仅具备左炔诺孕酮宫内缓释系统的药效，同时也具备固定式宫内节育器（吉妮柔适环） 的固定性和舒适性，理论上能够使两者达到优势互补，降低不良反应发生率。

本研究结果看出，在患者的子宫腔中放置LNG-IUS 之后，痛经现象显著好转。相较对照组，观察组受试者痛经改善更为明显（P ＜0.05）。主要因为其在降低月经量的同时，也能够令机体中，前列腺素Ⅰ2 以及血栓素A2 生成量降低[14]，同时也可积极调节子宫内膜雌激素受体表达度，进而缓解患者痛经症状。另外，也可以经过药物局部释放，进而加大直接作用在患者子宫腺肌病灶之中，令病灶发生萎缩以及病理活性降低。有效缓解患者疼痛程度[15]。CA125 主要来源于人体子宫内膜，对血清中的CA125 水平加以评测，能够判断异位内膜病变活动详情。使用行之有效的方法对患者进行治疗，能够有效降低CA125 水平，如果患者疾病复发，该项指标明显上升。所以说，对患者机体CA125 加以监测，对于预判治疗效果来讲有一定参考价值。

综上所述，左炔诺孕酮宫内缓释系统联合固定式宫内节育器（吉妮柔适环）对于子宫腺肌病患者来讲，有着一定治疗意义。此方法临床操作技巧简单，培训时间短，患者创伤性少，安全性强，其能够明显减少患者月经量，有效缓解其痛经症状，积极调节血清中CA125 水平，不良反应发生率更低，患者的更高，大大降低患者反复口服药物或根治性手术治疗所需的费用，明显减轻患者经济负担。此类方式非手术保守治疗，可保留患者生育能力，容易被患者所接受，其在治疗子宫腺肌疾病方面有着一定参考价值，适合于在基层医院推广应用。