床旁超声引导下缓慢胃内注水法鼻肠管置入技术在长期鼻饲重症肺炎患者中的应用研究

明建青 罗丹华 戴燕平 林莉珍 张 晖 陈海萍

广东省清远市人民医院重症医学科一区，广东清远 511500

肺炎为受大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌，病毒、真菌等感染所致的肺部炎症疾病[1]，病症起病隐匿，临床漏诊、错诊率极高，且病情发展迅速；随着病症加重，炎症反应将逐渐扩散至全身，当患者出现急性呼吸衰竭、低血压等呼吸循环衰竭等病症表现时则视为重症炎症[2]，此类患者通常表现为全身严重感染，机体处于高代谢状态，对营养物质合成能力及自身免疫功能将严重受损[3]，加之重症患者胃肠功能低下，在临床治疗中，通常需使用鼻肠管予以长期鼻饲干预，予以安全营养支持，以降低患者肠胃压力，减少并发症发生，提高患者营养状态，保证临床治疗效果，为探究鼻肠管实际应用效果，我院特行此研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2017 年1 月～2019 年6 月 我 院 接 收的58 例长期鼻饲重症肺炎患者，按照随机数字表法分为对照组29 例，男19 例（65.52%），女10 例（34.48%），年龄37 ～70 岁，平均（52.3±5.7）岁，格拉斯哥昏迷评分4 ～8 分，平均（6.27±1.02）分；APACHE Ⅱ评 分15 ～26 分，平 均（18.92±1.41）分； 观 察 组29 例，男20 例（68.97%），女9 例（31.03%），年龄39 ～70 岁，平均（51.1±5.9）岁，格拉斯哥昏迷评分5 ～8 分，平均（6.14±1.15）分，APACHE Ⅱ评分15 ～27 分，平均（18.83±1.37）分；两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：a.患者年龄18 ～70 岁，经专科检查均满足文献[4]诊断标准；b.均需肠内营养支持，且肠胃营养支持时间持续4 周以上；c.未见其他恶性肿瘤或严重心血管疾病；d.研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

（2）排除标准：a.正在接受化疗、大型手术治疗者；b.伴有严重肝肾功能障碍、颅底骨原发性消化系统疾病者；c.存在严重自身免疫性疾病或孕产妇患者；d.合并食管损伤，伴有咽喉部疾病者；e.不愿意接受胃肠管治疗的患者。

1.3 方法

所有重症肺炎患者均行机械通气、抗感染等常规对症治疗。对照组予以盲插法置管，管道选择12F 含导丝鼻肠管（浙江简成医疗科技有限公司）140cm，置管前10min，取10mg 甲氧氯普胺加入适量生理盐水静注，将床头抬高40°，用常规方法备物和预算置管深度送管至胃内，患者取右侧卧位约30°，护士以轻柔旋转推进手法送入鼻肠管，每次缓慢向内推入3 ～5cm，同时管内缓慢推注 10mL 空气，通过听到气过水声，判断肠管末段位置，最响的气过水声由左上腹、右上腹、再到左下腹，初步证明管道通过幽门，达到空肠，回抽胃肠液，呈金黄色，借助pH 试纸检测，pH 大于7 则表示管道进入肠中，随后拔出鼻肠管导丝，并固定导管。观察组患者置管前用药，体位、评估判断方法同对照组，置管时借助BLS-810B 超机（徐州贝尔斯电子科技有限公司）引导缓慢注水法置管，突阵探头垂直腹部一边缓慢注水，一边观察图像显示末端出现“云雾”征，根据“云雾”征方向判断鼻胃管走向，动态调整置管方向和深度，最后将B 超探头置于剑突下，观察胃窦幽门区域出现“双轨”征声像，则表示鼻肠管顺利通过幽门，再送入至预计深度即可，最后使用X 线腹部平片最终确定置管位置。

1.4 观察指标

（1）借助X 线观察患者置管当日鼻肠管幽门通过率，统计每次置管时间等临床指标[5]。（2）观察置管前及置管成功营养支持2 周后患者体重指数（BMI）、血清铁蛋白、前白蛋白等营养指标变化。准确测量患者体重、身高后计算BMI；抽取营养支持前后患者空腹静脉血3mL，借助全自动离心机制取血清后，通过酶联免疫标记法测量患者血清前白蛋白、铁蛋白等营养指标水平。（3）观察整理患者置管成功营养支持过程中出现腹泻、误吸、腹胀等不良反应情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组置管临床指标比较

观察组中置管首日幽门通过率100.00%（29/29），明显高于对照组82.76%（24/29），差异有统计学意义（P ＜0.05），两组置管所用时间差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组置管临床指标比较

2.2 两组营养指标比较

两组营养支持前患者BMI 指数、血清白蛋白等指标均差异无统计学意义（P ＞0.05），营养支持2 周后，患者BMI 指数相比干预前出现一定降低，血清前白蛋白、铁蛋白营养指标均高于干预前差异有统计学意义（P ＜0.05），但干预后两组营养指标组间比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

2.3 两组不良反应比较

观察组置管后营养支持过程中发生腹泻、腹胀反应者各1 例（3.45%），未见误吸者，不良反应率为6.90%（2/29），对照组中共3 例患者发生各类不良反应，发生率为10.34%（3/29），两组不良反应差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表2 两组血营养指标比较

表2 两组血营养指标比较

注：与干预前比较，*P ＜0.05

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表3 两组不良反应比较[n（%）]

3 讨论

重症肺炎多由革兰阴性菌等病原微生物感染所致，且大多患者伴有心肺基础疾病，使得肺部感染程度加重，炎症反应逐渐扩散至全身，患者临床中多表现出呼吸困难、精神萎靡等肺炎常见症状，此外，病症将累及循环、呼吸、消化等多个系统[6-7]，并发心率加快、血压下降，面色惨白等症状，对患者健康危害极大，预后极差，因此在重症肺炎临床常规治疗中，需予以肠内营养支持，以降低肠胃消化压力，改善机体营养状态[8]，促进病症康复。

留置鼻肠管经肠喂养，可将营养液直接注射至患者空肠或十二指肠中，可有效提高人体对热量、蛋白质等营养物质吸收程度[9-10]，就目前而言，鼻肠管置管方式众多，寻找科学方式置管可进一步提高场内吸收营养量，提升营养干预效果。本研究中我院通过B 超引导注水法进行鼻肠管放置，其置管所用时间略长于徒手置管，幽门通过率更高，与相关研究结果[11]相似，此情况多与观察组置管中B 超仪器调试及胃内注水操作有关，置管流程相比徒手盲插置管更加繁琐，使得置管时间略微延长，但总体并无明显差异；且通过向胃内注水可更加有助于辨别鼻肠管是否抵达胃部，且通过超声能看到胃管通过幽门时出现双轨征，明确管道位置，可大大提高首次置管中幽门通过率。此外，李小冬等[12]通过对58 例急性重症胰腺炎患者行超声引导鼻肠管置入术进行肠内营养支持研究中发现，经超声引导置入鼻肠管患者，患者置管7d 后患者营养状态相比干预前明显更高差异有统计学意义（P ＜0.05），与本研究结果相似，分析其原因为，经超声引导后可保证鼻肠管通过幽门，置入小肠内；而小肠作为人体消化分解食物主要场所之一，对营养物质吸收、利用率更高，因此，可显著提高患者对营养物质吸收能力，改善机体营养状态[12-13]。本研究中还发现，两组经置管营养支持2 周后，患者BMI 均发生一定降低，此情况多与受患者病症影响，在置管初期营养物质支持不足，加之重症肺炎病症影响所致。另一方面，患者因长期鼻饲喂养，在营养支持期间极易因营养物调配不当或患者肠胃吸收能力严重降低，出现腹胀、腹泻等并发症[14]，且在肠内支持中，营养物质也极易透过幽门反流向胃、气道等部位，发生误吸情况，响营养支持及临床治疗效果。商雄跃[15]研究中发现，超声引导胃内注水置管可大大降低并发症发生率，提升临床患者康复速度，与本研究结果相似，分析其原因为：超声引导置管可观察鼻肠管通过幽门，此时幽门及胃内注水对小肠内营养物质具有一定封闭作用，可有效防止营养液反流，误吸情况发生，且胃内注入适量生理盐水可有效刺激肠胃黏膜皱襞蠕动，提升患者消化功能，进一步提高营养物吸收效率，降低腹胀、腹泻反应发生风险。

综上所述，对需长期鼻饲营养支持的重症肺炎患者行超声引导下注水法可显著提高鼻肠管置入过程中幽门通过率，并可显著改善患者营养状态，促进营养指标恢复；且长期鼻饲中并发症发生率较低，值得推广。