经口球囊扩张术对脑卒中后环咽肌失弛缓的疗效分析

麦海涛

广东省茂名市人民医院康复医学科，广东茂名525000

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，发病率逐年上升，且发病趋于年轻化，绝大多数患者遗留明显的后遗症，有研究显示有高达37% ～ 78%的患者出现吞咽障碍[1-2]。而吞咽障碍的患者约有6%～61%是由脑卒中后环咽肌失弛缓所致[3]。环咽肌失弛缓随病情的进展可严重影响患者的生活质量，导致心理障碍，而早期有效的治疗可明显改善预后。国内有针对环咽肌失弛缓后吞咽功能障碍治疗方法的研究[4]，进行常规康复训练可促进口腔功能的恢复、喉上抬以及咽部肌肉功能的恢复[5]，但对于大部分患者往往疗效不理想。临床上发现经口球囊扩张术具有安全有效、操作简便、成本效益比高、创伤小等优点，已逐渐成为治疗该疾病的主要治疗方法[6-10]，但其临床证据仍有限。故本研究旨在经口球囊扩张术联合常规康复训练治疗脑卒中后环咽肌失弛缓的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月～2018 年1 月我院就诊的脑卒中后环咽肌失弛缓患者80 例，按照随机数字表法分为观察组（经口球囊扩张术联合常规康复训练，40 例）和对照组（常规康复训练，40 例）。观察组男22 例，女18 例，平均年龄（63.8±9.4）岁，平均病程（78.75±12.64）d。对照组男21 例，女19 例，平均年龄（64.0±9.1）岁，平均病程（78.56±13.59）d。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）明确诊断为脑卒中环咽肌失弛缓；（2）无严重肝肾心功能衰竭，能耐受本研究中的手术；（3）神志清楚，能积极配合；（4）愿意参与本研究；（5）无严重的精神疾患。本研究获得医院伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法

对照组予以常规康复训练，如下所述。（1）吞咽功能训练：①对唇、下颌、面颊、舌肌、软腭进行适当运动训练，及声带闭合、喉上抬练习等；②呼吸、咳嗽训练；③感觉刺激训练，如冰刺激、多种味觉刺激等；（2）进食训练：包括进食时适当体位、合适的食物性状、一口量、合适的餐具及进食方式等。每日训练1 次，每次持续30min 左右，每周训练5 日，连续训练4 周。观察组在对照组基础上予以经口球囊扩张术。经口球囊扩张术操作步骤：①将一根16 号双腔导尿管（湛江市事达实业有限公司，粤食药监械准字2008 第2660476 号）从口腔插进食管，嘱患者吞咽，确保导尿管已全部通过环咽肌；②将约2 ～3mL 生理盐水注入导尿管球囊内，扩张球囊，记录球囊扩张的容积；③缓慢向外牵拉导尿管，直到出现卡顿感，此时于患者口唇外2cm 处的导尿管上做好标记；④向外轻轻的反复牵拉导尿管，嘱患者用力吞咽球囊，当阻力突然降低时说明球囊已通过环咽肌狭窄处，当球囊完全从口腔拉出时，抽出球囊内的生理盐水；⑤上述操作连续重复8 ～10 次，反复扩张环咽肌，使肌张力降低。该治疗每日1 次，1 次约30min 左右，每日球囊内注水量可逐渐递增1mL 左右，最多15mL，每周6 次，1疗程2 周。

1.3 观察指标

（1）吞咽功能评估：两组患者在治疗前、后选用水、流质、半流质及固定食物共患者进食，记录患者经口进食不同形状食物的例数；（2）吞咽障碍程度评估：进行视频吞咽造影检查（VFSS），选用卫软之星吞咽功能影像数字化采集与分析系统（广州卫软科技有限公司）进行检查。VFSS 评分标准：①口腔期：口腔内食物不能或靠重力送入咽喉记0 分，口腔内食物不能成团送入咽喉记1 分，口腔内食物不能一次性送入咽喉记2 分，食物能一次送入咽喉记3 分；②咽喉期：软腭弓不闭合、喉不上抬、吞咽反射不完全记0 分，较多食物残留在咽喉部记1 分；咽喉部残留的食物多次吞咽后可咽下记2 分；食物一次吞咽能进进入食道记3 分；③误吸：明显误吸且无呛咳记0 分；明显误吸伴呛咳记1 分；少量误吸且无呛咳记2 分；少量误吸伴呛咳为3 分；无误吸为4 分。VFSS 评分为三项之和。记录患者咽通过时间。（3）负性情绪评估：对患者进行汉密尔顿焦虑量表评分（HAMA）和抑郁自评量表评分（SDS）；（4）观察患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能评估比较

治疗前，两组患者在吞咽功能方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，两组患者在经口进食各种形状食物的病患明显增加，吞咽功能得到改善，与治疗前差异有统计学意义（P ＜0.05）；且观察组吞咽功能改善更明显，与对照组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者吞咽功能评估比较[n（%）]

表2 两组患者吞咽障碍程度的比较

表2 两组患者吞咽障碍程度的比较

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表3 两组患者HAMA评分及SDS评分比较（，分）

表3 两组患者HAMA评分及SDS评分比较（，分）

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2.2 两组患者吞咽障碍程度的比较

治疗前，两组患者VFSS 评分、咽通过时间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，两组患者上述指标较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P ＜0.05）；且观察组改善更显著，与对照组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者负性情绪比较

治疗前，两组患者HAMA 评分及SDS 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，两组患者上述评分较治疗前有明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）；且观察组降低更明显，与对照组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况

观察组患者出现1 例咽喉部疼痛不适，1 例鼻咽部黏膜水肿；对照组无并发症发生。两组患者比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

3 讨论

脑卒中患者由于绝大多数存在中枢神经系统的损伤，导致环咽肌失弛缓。临床上环咽肌失弛缓症的病理机制尚不明确，Ertekin 等[11]认为有一个突触皮质，延髓通道存在于环咽肌运动神经元的通路过程中，当该通道因中枢性损伤（延髓麻痹）导致其病理改变时，此时环咽肌出现反射异常，进而表现为是弛缓，视频吞咽造影检查（VFSS）是诊断该疾病的金标准[12]。环咽肌失弛缓患者往往存在咽喉部异物感，伴有明显呛咳、鼻咽部反流，严重可导致吸入性肺炎、进食困难后营养不良，以及水电解质紊乱等，严重影响患者的日常生活，因此对于脑卒中后咽环肌失弛缓患者早期进行有效的治疗，可显著改善病患的预后。针对该类患者恢复期一般采用常规康复训练，促进患者吞咽功能的恢复，但往往治疗效果不能达到预期。目前球囊扩张术已进入临床视野，且逐渐得到重视[13]，大量研究证实经鼻球囊扩张术取得较好的疗效，但针对经口球囊扩张术的疗效目前临床资料尚较少，本研究发现经口球囊扩张术联合康复训练能提高脑卒中后环咽肌失弛缓患者临床疗效，并能减轻患者负性情绪，且较为安全。

本研究结果显示经过积极治疗后，两组患者吞咽功能评估较治疗前改善明显，且观察组较对照组改善更明显（均P ＜005）；足疗程后，与治疗前比较，两组患者的VFSS 评分明显提高、咽通过时间明显缩短，且观察组较对照组上述指标改善更显著（P ＜0.05）。这说明常规康复训练、经口球囊扩张术对脑卒中后环咽肌失弛缓患者均能改善吞咽功能有一定疗效，但联合治疗疗效更好，与国内研究结果相似[14-15]。考虑原因：（1）经口球囊扩张术治疗过程中通过对球囊的反复牵拉，可使喉及舌骨前移并上抬，环咽肌得到机械扩张，此时环咽肌的肌张力降低，使其顺应性增加，环咽肌痉挛得到有效的解除；（2）患者在主动吞咽球囊的过程中，增加的环咽肌的传入感觉神经元，促进吞咽有关的感觉运动皮质的激活，使延髓与感觉运动皮质间的通道恢复联系，皮质能够继续调控脑干吞咽反射，重新抑制环咽肌[16-17]；（3）球囊扩张所产生的压力使环咽肌的压力感受器受刺激，通过由外周传入延髓中枢的神经元，使脑干运动神经核激活，从而重组吞咽功能[18]。

脑卒中后并吞咽功能障碍患者极易出现焦虑及抑郁情绪，导致患者消极康复训练，严重影响预后[19]。本研究结果显示两组患者经治疗后其HAMA 评分及SDS 评分较治疗前均显著下降，且观察组较对照组下降更明显（均P ＜0.05）。与国内郭君等[20]研究结果相似。当患者的吞咽功能得到恢复时，患者能很好的进食，机体病情得到恢复，患者焦虑、抑郁情绪得到明显的改善；因经口球囊扩张术治疗患者其吞咽功能恢复的更好，恢复时间更短，故患者的心理问题改善更显著。

综上所述，针对脑卒中后环咽肌失弛缓患者，在常规康复训练的基础上予以经口球囊扩张术对吞咽功能及吞咽障碍程度的改善更好，并能减轻患者负性情绪，可临床推广。