咽喉反流与小儿喘息性疾病关系的初步研究

谭杰 覃敏 庞夏玲 张晓菲 冯燕华 杨晓祥 黄丽莲

咽喉反流（laryngo-pharyngeal reflux，LPR）为临床常见的耳鼻喉科疾病之一，其表现存在复杂多变性，婴儿LPR主要表现为间歇性紫绀、喉鸣、呼吸暂停、生长受限等；学龄前儿童则多表现为呼吸困难、慢性咳嗽、持续性咽痛、发声困难等[1]。相关研究显示，儿童患者LPR气道症状可能与咽喉部内收肌受反流影响引起的误吸相关[2]。目前临床对LPR常用的诊断方法主要包括纤维喉镜检查、24h pH值监测、食管测压和诊断性治疗等[3]。因儿童中耳炎、鼻窦炎等常见病与LPR密切相关，加上儿童LPR症状表现的多样性，容易出现漏诊、误诊[4]。为提高小儿LPR与喘息性疾病的诊治效果，本研究选择在本院就诊的部分喘息性疾病患儿和接受健康体检的部分健康儿童为研究对象，实施国际先进的气道pH检测系统进行LPR监测，以了解LPR与小儿喘息性疾病的相关性，并进行抗LPR治疗，观察喘息性疾病的治疗效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年12月至2018年12月在本院住院和门诊的喘息性疾病患儿60例为观察组，其中男44 例，女 16 例；年龄 3～55（19.1±2.7）个月。选择同期在本院接受健康体检的健康儿童30例为对照组，其中男23 例，女 7 例；年龄 6～52（21.1±1.2）个月。两组性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）入组对象监护人均签署知情同意书，年龄≤5岁；（2）观察组喘息次数≥4次/年，哮喘预测指数阳性；（3）对照组无呼吸道及消化道症状；（4）临床资料完整者；（5）短期内未接受过促胃肠动力及抑制胃酸药物治疗者。排除标准：（1）先天性肺发育异常者；唇腭裂、气管异物、气管及咽喉部发育畸形者；（2）急性鼻炎、急性咽炎、急性喉炎、喉梗阻、鼻窦炎者；（3）合并心、肾等脏器功能不全者；（4）无法完成检查和遵医嘱随访者。

1.2 方法

1.2.1 Dx-pH检测 两组受检者采用Res-TechTMDxpH（美国Res-Tech公司）进行Dx-pH检查。引导受检者取坐位，将测试探头从受检者鼻孔插入，沿着下鼻道经鼻咽至软腭后方，在探头上有红色LED灯，灯闪烁时，则提示术者探头已抵达腭后方的中间位置。确定探头位置正确后，固定pH检测导管。在受检者胸骨柄处固定外置参考电极，连接检测仪，待数据显示正常后开始测试。叮嘱患儿家属记录受检者24 h进食情况（禁食酸性食物）以及反流症状时间和平卧时间。第2天取出pH导管。以polygramfor windowsrelease2.04系统对受检者数据进行分析，以咽部Ryan指数判断LPR。

1.2.2 诊断性治疗 站立时Ryan指数＞9.41，或卧位时Ryan＞6.79诊断为LPR，Ryan指数值越大，则LPR越严重[5]。采用单纯随机抽样法从观察组抽取LPR患儿5例（A亚组）予以吸入激素+口服多潘立酮（中国西安杨森制药业有限公司，国药准字H10910003，规格10mg×30片/盒）0.6mg/kg治疗，1次/d；5例（B 亚组）予以吸入激素+口服奥美拉唑（中国北京悦康药业有限公司，国药准字 H20056577，规格 20mg×14 粒/盒）0.5mg/kg 治疗，1次/d；5例（C亚组）予以吸入激素治疗。3个亚组均连续治疗2个月后复查Dx-pH。观察组余45例予以吸入激素治疗，但未复查Dx-pH。

1.2.3 观察指标 观察两组站立及卧位时Ryan指数、LPR发生率。比较观察组中经治疗后3个亚组喘息性疾病的治疗效果，显效：喘息、咳嗽明显减轻、偶有肺内哮鸣音或消失，痰鸣音消失，可平卧；有效：喘息、咳嗽有所改善，偶有肺内哮鸣、啰音及痰鸣音减轻；无效：患儿病情无明显变化，甚至呈加重趋势。显效率与有效率之和为总有效率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿站立及卧位时Ryan指数、LPR发生率比较 见表1。

由表1可见，观察组站立时Ryan指数、LPR发生率高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），卧位时Ryan指数虽高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 观察组患儿喘息性疾病治疗效果比较 见表2。

表2 观察组患儿喘息性疾病治疗效果比较[例（%）]

由表2可见，喘息性疾病治疗有效率A组＞B组＞C组。

3 讨论

咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，并对咽喉、呼吸系统等部位刺激产生症状，LPRD和胃食管反流病既有密切的关联，又是相对独立的一种疾病[6]。儿童LPRD症状和体征多种多样，在不同时期症状及严重程度各不相同。由于大多数儿童无法表达反流时的感受，且他们的机体对反流的刺激可表现出胃肠道、呼吸道，甚至神经激惹等多器官症状，给诊断及治疗带来很多困难[7]。婴幼儿可表现为反复喘息、呼吸暂停、呕吐、喂养困难、生长发育落后、会厌及勺状软骨软化、气管软化或慢性呼吸系统疾病。学龄儿童多表现为慢性咳嗽、叹气呼吸、咽部异物感、发声障碍等。青少年及成人以反酸、恶心、烧心或哮喘等慢性呼吸系统病变为主[8]。

LPRD与胃食管反流病都由胃内容物反流所致，但LPRD以胃内酸性气体反流为主，LPRD发病机制主要有两大观点：（1）咽喉部黏膜上皮比较薄，且缺少类似食管的多层屏障，不能抵御胃酸的侵蚀，容易被胃酸、胃蛋白酶直接损伤；（2）食管和支气管树有着相同的胚胎起源，都由迷走神经支配，胃酸反流到远端食管引起迷走神经反射而致支气管收缩，患者会出现气喘、咳嗽、持续性咽痛，最后引起咽喉部黏膜损伤[9-10]。另外还有部分学者认为LPRD患者可由喉部神经敏感性下降及自身酸碱平衡失调所致。目前诊断LPRD的方法不断更新，包括口咽分泌物、泪眼等胃蛋白酶的测定、黏膜活检和24h气道pH监测等[11-13]。与黏膜活检比较，24h气道pH监测更简便、无创，受检者无明显不适，阳性率高，是诊断LPRD的有效手段[14]。该检测以咽部Ryan指数判断LPRD：站立时Ryan指数＞9.41为LPR；或卧位时＞6.79为 LPR。Ryan指数越大，则LPRD越严重[5]。

本研究采用气道pH检测系统对≤5岁喘息性疾病患儿及健康儿童进行LPR监测，观察组中气道酸性反流发生率为65%，对照组中气道酸性反流发生率为3%。与Anaszkiewicz等[15]的研究结果相似，21例难治性哮喘（平均年龄 12.7岁）中 13 例患儿有 LPR（61.9%），LPR诊断与哮喘控制程度呈正相关。本研究结果显示，观察组站立时、卧位时Ryan指数均高于对照组；观察组中LPR发生率明显高于对照组，且以站立位发生LPR为主；观察组中气道酸性反流发生率高于对照组，提示儿童LPR的发生与小儿喘息性疾病密切相关，在LPR中以气道酸性反流较为常见。奥美拉唑为质子泵抑制剂，对胃黏膜壁细胞H+-K+-ATP酶的活性可产生抑制作用，能有效避免胃酸分泌，进而使胃内胃酸分泌量减少，避免咽喉部位受胃酸的损伤，但奥美拉唑难以抑制胃内容物反流，仅能使反流内容物中胃酸的量减少[15]。多潘立酮能抑制外周多巴胺受体，促进胃肠动力，能使多巴胺介导的胃平滑肌松弛减轻，加强患儿胃肠蠕动功能[16]。本研究对LPR患儿实施相应的抗LPR治疗，结果显示，经治疗后观察组喘息性疾病治疗有效率A亚组＞B亚组＞C亚组，提示与吸入激素和联合奥美拉唑治疗相比，对LPR患儿实施联合多潘立酮治疗，对其咽喉反流及喘息性疾病疗效更显著。

本研究仍存在一定的不足，如诊断性治疗纳入样本较少，未对患儿实施长期随访等，后期仍需进一步深入研究。