室性心动过速患者植入式心律转复除颤器植入后的消融选择进展

赵烨 王庆亚 惠杰

室性心律失常包括室性期前收缩、非持续性室性心动过速（nonsustained ventricular tachycardia,NSVT）、持续性室性心动过速（sustained ventricular tachycardia,SVT）、心室扑动和心室颤动（ventricular flutter and ventricular fibrillation,VF），结构性心脏病和离子通道病是室性心律失常的常见病因，也是接受植入式心律转复除颤器（implantable cardioverterdefibrillator,ICD）治疗的多见人群，部分无器质性心脏病患者也会发作室性心动过速（ventricular tachycardia,VT），称为特发性 VT（idiopathic ventricular tachycardia,IVT）。室性心律失常的临床表现差异很大，部分患者可以毫无症状，部分可出现血流动力学障碍，甚至心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）。由于室性心律失常的危险分层和预后判断较为复杂，因此，诊断和治疗策略应根据室性心律失常患者的具体情况确定。本文结合目前相关国内外研究，对植入ICD的患者再次频繁发作VT的消融选择进展作一综述。

1VT的ICD治疗

目前国际上有三大前瞻性对照研究（AVID、CASH、CIDS），比较在发作心跳骤停和（或）威胁生命的VT幸存者中使用ICD和胺碘酮或其他抗心律失常药物的疗效，发现无论血流动力学是否稳定[1-2]，ICD均可明显改善死亡率。对于血流动力学稳定的VT，基本原则是尽量减少药物使用，在VT发作时尽量利用抗心动过速起搏（antitachycardia pacing,ATP），而不是电击终止 VT，ICD电击可能与远期死亡率增加明显相关[3]，相较而言，ATP并不明显增加远期死亡率[4]，一次电击就会使死亡风险增加5倍，额外的电击会使死亡风险再增加3倍[5]。ICD电击会损害心肌功能，从而掩盖ICD治疗带来的获益，同时明显增加罹患心理疾病的风险。据报道，发生一次以上的电击即可影响患者的精神健康，增加焦虑、抑郁风险，一级预防植入ICD的患者，延长ICD监测间隔时间可减少电击，二级预防患者相对获益较少[6-8]。

1.1 持续性单形性VT（sustained monomorphic ventricular tachycardia，SMVT）单形性VT持续时间＞30s或由于血流动力学障碍需早期进行干预治疗时，称为SMVT，接近10%的SMVT患者，应用当前的临床诊断技术无病因可循，因此称之为IVT，此类患者可首选药物或射频消融治疗[9]。90%的SMVT发生于结构性心脏病患者，即使心功能正常或接近于正常，都是ICD植入的一级适应证[10]，严重心功能不全的患者，ICD能否改善死亡率仍不明确，但可以简化患者的管理和随访。结构性心脏病SMVT通常是由心肌瘢痕引起的折返导致，最常见的病因是陈旧性心肌梗死（急性心肌缺血患者少见），多引起大折返VT，位于心内膜，若折返环较小或位于心外膜的大折返伴心内膜出口可表现为局灶起源VT[11]，其他非缺血性的因素同样可引起折返性VT，如扩张性心肌病、肥厚性心肌病、浸润性心脏病（如结节病）、致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）和手术后的先天性心脏病或心脏瓣膜疾病，均为ICD植入适应证。

1.2 持续发作的多形性VT/VF ICD是不可逆原因所致的持续性多形性VT/VF结构性心脏病患者的主要治疗措施[12]，即使触发灶能被成功消融，ICD治疗仍是必要的。对于无结构性心脏病患者，Brugada综合征（Brugada Syndrome，BrS）、局灶起源的室性期前收缩、早期复极、短 QT 综合征（short QT syndrome，SQTS）、地高辛中毒、冠状动脉痉挛以及特发性原因引起的多形性VT/VF均可选择ICD治疗。

1.3 遗传性心律失常性VT 遗传性心律失常患者属于SCD的高危人群，包括原发性和继发性两类[10]，是ICD一级预防的主要适应证。

1.3.1 原发性遗传性心律失常 指遗传因素（基因突变）未引起心脏结构与形态改变，而直接影响心肌细胞膜上离子通道的改变与异常，进而引发各种心律失常。常不伴明显的器质性心脏病，故又称离子通道病。其中7种以快速性室性心律失常为发病特征：包括长QT综合征（long QT syndrome，LQTS）、SQTS、BrS、儿茶酚胺敏感性 VT（catecholaminergic polymorphic ventriculartachycardia，CPVT）、特发性 VF、早复极综合征、不明原因的心脏性猝死综合征（成人或婴儿猝死综合征）。另有1种以缓慢性心律失常为特征-进行性心脏传导性疾病（progressive cardiac conduction defect,PCCD）。

结合国内外相关指南及共识，推荐以下遗传性心律失常综合征患者植入 ICD[10，13]：（1）心脏骤停生还的LQTS及猝死极高危患者（如有≥2个突变基因）均为适应证（Ⅰa），服用β受体阻滞剂仍有晕厥发作的LQTS患者（Ⅱb）。（2）所有SQTS伴有症状者（VT、VF发作），包括SCD生还及有自发SVT者（Ⅰ）；无症状SQTS者，但有SQTS家族史（Ⅱa）。（3）BrS伴猝死生还者再发心脏骤停的风险高，或有自发SVT伴或不伴晕厥（Ⅰ）；Ⅰ型 Brugada波伴晕厥（Ⅱa，二级预防）；Brugada波伴电生理检查诱发出VF（Ⅱb，一级预防）；（4）早复极综合征伴猝死生还者（Ⅰ，二级预防）；奎尼丁联合ICD预防VF（Ⅱa，二级预防）；患者家属有临床症状及晕厥史，并有早复极波者（Ⅱb）；无症状伴早复极猝死高危的心电图表现（Ⅱb）。（5）一旦确诊特发性VF的患者均应植入ICD（Ⅰ）；确诊并死亡患者的一级亲属，伴原因不明的晕厥者应植入ICD（Ⅱb）。（6）PCCD患者存在 LMNA基因突变，伴有心力衰竭或非持续性VT时，应植入ICD（Ⅱa）。

1.3.2 继发性遗传性心律失常 患者遗传学因素先通过引起心脏结构与形态改变，如心肌肥厚或扩张型心肌病、右心室发育不良性心肌病、浸润性心肌病、致密化不全心肌病等。在明显的器质性心脏病的基础上，引发患者的心律失常及SCD。此类患者均可推荐植入ICD。

1.4 器质性心脏病VT 根据指南[9]，所有左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜0.35 的患者均应考虑植入ICD，但是对于左心室收缩功能中度受损（LVEF＜0.40）的缺血性心脏病NSVT患者，应该进行程序电刺激检查，如电生理检查诱发出VF或持续性VT，则推荐植入ICD。对于心肌梗死后LVEF＞0.40且伴有晕厥史的NSVT患者，也应该遵循这一方法，如果电生理检查能够诱发出SVT，推荐ICD治疗。LVEF＞0.40的无症状性NSVT患者，通常不需要特殊的抗心律失常治疗，优化治疗基础心脏病是治疗目的。

2 射频消融治疗

SMVT血运重建通常效果不佳，针对充血性心力衰竭的治疗虽然可减少远期死亡率和突发的猝死，但不能有效减少VT的复发，心脏再同步化治疗（cardiacresynchronization therapy，CRT）能明显减少 VT，但研究发现疗效只存在于一级预防中，尤其在LVEF值已经明显改善的患者[14-15]。而一旦心室已经孕育了VT发作的基质，控制VT就需要通过药物或射频消融，虽然目前射频技术已经相当成熟，但仍会有患者在术后复发VT和出现创伤后应激障碍，对于这些患者，目前临床上通常会将消融作为多种药物无效后的最后考虑（特别是在已经联用了胺碘酮和其他抗心律失常药物的情况下），但已有相关研究结果表明越早消融效果越好。

2.1 消融前评估 ICD植入后发作VT的患者，在面临导管消融选择时，首先考虑VT的特征，初步判断消融靶点，12导联心电图可以识别单形性和多形性VT，根据ICD记录的电描记图来确定VT特征，VF或多形性VT通常与心肌缺血有关，但也可能与遗传、心脏肥大、心力衰竭有关，或者可能为IVT，对于这些患者中的大多数，消融不是可靠的选择，除非可以追踪到引发VT的消融点，或者是BrS患者病灶位于右心室心外膜基质的自由壁。

ICD追踪数据显示最多见的VT类型为SMVT，SMVT通常与折返涉及瘢痕区域中存活的肌细胞有关，瘢痕位置可以通过磁共振成像和心电图评估，是消融的重要决定因素，但确切的消融还应根据术中标测部位。国外一项针对231例心肌梗死后VT的多中心研究显示，消融可减少50%的患者再次发作VT，总体相对减少了70%的VT发作[16]。VANISH试验对缺血性心肌病VT患者随访，发现与药物升级相比，消融治疗可以减少复合终点死亡，电风暴或者ICD电击[17]。其中的分支研究显示对于起始启动胺碘酮治疗者，相较于胺碘酮加量或者加用美西律，消融治疗效果更好，起始非胺碘酮药物治疗后无效，启动服用胺碘酮治疗与接受射频消融的疗效相似，但射频消融可避免胺碘酮的毒性，研究中有3例胺碘酮相关的死亡病例，但在射频消融组没有相关并发症引起的死亡[18]。这些证据都支持缺血性心肌病患者发作VT早期选择射频消融治疗，观察性研究表明越早进行消融，效果越好[19]。VTACH和SMASH-VT研究发现无论是在ICD植入前还是在植入后进行消融，都可以延长VT开始复发的时间并减少ICD电击[20]。

VT发作频率和严重程度是消融前另一个需要考虑的因素，电风暴患者死亡率高，导管消融获益明显。

目前与缺血性心肌病相关的VT消融经验更为丰富，成功率也最高，而近几年一些其他类型的VT发病基质也比之前更为明确，消融疗效也更为确切，例如针对法洛四联症引起的SMVT消融已很有成效，而ARVC病灶通常在心外膜下[21]，靠近这些部位消融需要通过心包，意味着可能有更多的并发症，如心包出血，对于其他非缺血性心肌病VT，折返环的位置通常是多变的，病灶基质通常难以确定，VT消融失败也会更常见。

2.2 消融成功率及并发症 目前国内外报道VT消融的即刻成功率在70%～90%，长期随访结果可能偏低，在过去5年，对缺血性心肌病VT消融患者进行长达2年的随访，成功率在42%～54%，而在非缺血性心肌病患者中，6年随访成功率仅为38%[22]，主要原因是常见折返通路通常在心肌内或心外膜下，导致超过1/3的患者需要进行心外膜消融；束支折返是非缺血性心肌病患者的第二大常见机制，消融右侧束支即刻成功率高，但同时也使房室传导阻滞并发症增高（10%～30%），且这种患者可能有潜在的心脏病以及心肌内的折返环路，远期成功率可能不佳。

相关回顾性分析显示，消融可改善结构性心脏病患者远期生存率。一项包括2 061例VT消融的多中心研究显示，随访1年后，未复发VT患者的生存率要高于复发患者（P＜0.001）[23]。另一项涵盖 1 064 例心肌梗死后VT的多中心研究发现，随访2年后，无VT复发可使死亡率下降35%[24]。

射频消融手术虽然为微创术，仍可能出现并发症，死亡率约 0.4%，心脏穿孔风险 1.4%，栓塞风险 0.8%（包括卒中和心肌梗死），血管并发症2%（主要是股动脉出血），总体并发症约5%～6%。相对于室上性心律失常，室性心律失常需要更为成熟的消融经验，复发意味着心室进展性的功能恶化和心力衰竭失代偿，可能需要进行永久辅助装置或者移植来延长寿命。很明显，VT消融可以避免多种抗心律失常的毒性反应，预防或减少ICD电击，一定程度上提高患者生存质量，而不应该认为是一种不得已或最后的选择。

2.3 研究现状 目前国外有4个关于缺血性心肌病伴VT/VF消融的多中心研究；尚缺乏此类非缺血性心肌病的研究。SMASH-VT实验[25]对比心肌梗死后发作VT/VF患者ICD联合VT消融和单纯ICD植入的疗效（64例、64 例），平均随访（22.5±5）个月后，发现消融可将 ICD电击从31%降至9%（P=0.003）,相较于ICD联合药物控制组，消融组可将VT发病率从32%降至12%（P=0.007)，VTACH[26]的一项类似研究（VT 消融联合 ICD 组54例，ICD组56例），对照组未使用特殊抗心律失常药物（两组患者中均有近1/3使用胺碘酮），在平均随访22.5个月后，消融组延长了VT开始发作的时间（HR=0.61），2年内相对复发风险降低25%，绝对风险降低18%，而在一项关于血流动力学不稳定的心肌梗死后VT研究中（VT消融联合ICD组60例，ICD组57例）[27-28]，随访2～3年后发现消融并未明显减少VT的发作，但减少了ICD的介入，考虑可能是由于样本太少且部分患者失访造成。VANISH实验[17]将装有ICD的既往心肌梗死的VT患者（尽管已行一线抗心律失常药物治疗）随机分配到消融组和药物治疗组（132例、127例），平均随访28个月，发现射频消融使复合终点死亡事件、VT风暴以及ICD电击相对风险降低28%（P=0.04），在分支研究中，发现对于已使用胺碘酮的患者，消融相对于增加胺碘酮剂量或者加用美西律效果更好。

3 ICD后VT的临床处理

3.1 VT的一线治疗 装有ICD的患者，发生血流动力学不稳定VT时可被识别，ICD可通过起搏和（或）电击终止VT，对于偶发VT不建议长期使用胺碘酮或者索他洛尔（ⅡB）。尽量通过程序设置减少电击，通过ATP对抗VT。

3.2 药物难治性VT 结构性心脏病的患者中，药物难治性VT或者不耐受并不少见，选择射频消融结果要好于药物升级，对于非缺血性心肌病患者也是如此。以往研究表明胺碘酮和美西律联合可以减少SMVT的复发[29]，但近期研究证明其疗效有限[18]。

3.3 VT电风暴 电风暴与死亡率明显相关，ICD在程序设置时应尽量避免电击，消融治疗比较有效，相关研究报道消融成功后生存率情况，发现总体死亡率仍与患者心脏本身疾病相关，而消融可为需要行心脏移植或其他辅助装置的患者带来一定的稳定期。当药物或者射频消融治疗无效或者不能耐受时，镇静药或者麻醉药可减少难治性心律失常患者的心理负担，心脏交感神经去神经支配也可减少患者负担，双侧可能较左侧去神经支配更具有优势[30]。

3.4 ICD监测下的慢VT 药物或者潜在的心脏疾病导致的慢传导，因心率过慢，而不容易被ICD已有的程序设置识别。这些VT通常虽可耐受，但一般为持续性，可导致心功能恶化。降低ICD的心动过速监测值可能会导致反复起搏或电击，甚至可对窦性心律或者室上性心动过速加以干预，而抗心律失常药物的升级通常无法终止VT，而是使心室率更慢。这种情况下，射频消融为优选，VT发作时或经激活时可进行拖带标测，找到靶点并进行消融，并可进行多部位标测与消融[31]。

4 血流动力学稳定、LVEF值正常的缺血性心肌病的SMVT

血流动力学稳定时更容易在消融时获得更多的靶点，达到更有效的消融，欧洲指南认为对于既往有心肌梗死病史的稳定SMVT患者，射频消融可考虑作为一线治疗[32]，VTACH随机实验认为对于LVEF＞0.30的患者射频消融获益更大。

5 左心室辅助装置下的VT

越来越多心力衰竭患者开始接受左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）治疗，LVAD 是将左心房或左心室血流引入辅助泵体，经泵体驱动血流进入主动脉，完全替代左心泵血功能，其效能较主动脉内球囊反搏（intra aortic balloon pump，IABP）高 6~8倍，能有效代替心脏工作能力的80%以上，泵血能力可达到10L/min。对于心力衰竭患者，潜在的心肌瘢痕可能诱发VT的发生，ICD电击和死亡率都会随之增加[33]，虽然LVAD可在VT发作时维持左心室功能，然而VT导致的右心功能下降可能会导致右心衰竭及心脏泵血量减少，此种情况下的VT对药物反应多不佳，消融为可考虑的选择[34]。由于LVAD植入前VT是植入后VT发作的强预测因子，因此一些专家认为可考虑在LVAD植入前进行VT消融[35]，特别是对于非缺血性心肌病患者，因为其VT基质可能位于心外膜，一旦LVAD植入后术后的皮下瘢痕可能会使心外膜下消融变得困难。

6 总结

对于装有ICD的患者，VT的发作以及ICD电击会增加远期死亡率，并可引起心理创伤，目前对于选择药物还是射频治疗，相关研究虽证实药物的有效性，但疗效有限且具有一定的不良反应，消融更加有效。部分患者，如在ICD监控下心室率偏低的VT、缺血性心肌病SMVT、电风暴或者有左心室辅助装置的VT患者，应尽早选择行消融治疗（图1），虽然有急性的不良反应（如血管并发症）及远期复发的可能，但可以避免多种抗心律失常药物的毒性反应，并可以预防或减少ICD电击，一定程度上提高患者的生存质量，而不应该认为是一种不得已或者最后考虑的选择[36]。对于非缺血性心肌病VT，目前尚缺乏大型射频消融与药物疗效对比，考虑VT基质较为复杂，远期成功率较低，消融策略的制定尚需考量。

图1 ICD患者VT的治疗选择[35]