住院老年慢性心功能不全患者营养状态对于短期不良预后的预测价值

李海英 王艳艳 李雅丹 马颖

2003年全国性慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）流行病普查提示国内CHF患者已超过一千万[1]，之后多次地方性流行病学调查研究提示CHF人群基数逐年上升[2-4]。CHF患者由于心脏泵血功能进行性衰退，导致体循环、肺循环瘀血，造成消化道蠕动减慢，消化酶分泌异常，引起营养吸收障碍。同时，CHF患者随着病程进展，常常伴有抑郁和（或）焦虑等不良心理状态，且机体内长期处于分解代谢旺盛状态，因此CHF患者具有潜在的营养不良甚至恶液质等风险[5]。而营养不良状态下，机体各器官组织得不到充分的营养，无法发挥基础生理功能，反而会进一步加重体内氧化应激损伤、炎症反应和分解代谢，从而加快心功能恶化[6]，增加

CHF患者住院率和死亡率[7]。本研究以老年CHF患者为研究对象，选择控制营养状态（controlling nutritional status，CONUT）评分作为营养评价指标，探讨老年CHF患者营养状况与短期不良预后（死亡或再入院）的关系，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年3至12月于本院住院治疗的CHF患者112例，其中男55例，女57例，年龄71～89（80.84±10.56）岁。所有患者随访 6 个月，将随访期间死亡或再次入院患者归为不良预后组（33例），余下患者归为对照组（79例）。两组患者除纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级外，其余指标比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），见表 1。纳入标准：（1）70 岁以上；（2）NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级的左心功能不全；（3）符合NYHA CHF诊断标准（2012版）[8]；（4）CHF的原发病为高血压病、冠心病、扩张型心肌病和糖尿病。排除标准：（1）接受心脏再同步化治疗；（2）急性心肌梗死和先天性心脏病等其他心血管疾病；（3）慢性阻塞性肺气肿、肺栓塞和肺炎等肺部疾病；（4）妊娠或随访脱漏；（5）恶性肿瘤；（6）预期寿命少于1周。本研究获得本院伦理委员会批准通过，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有CHF患者予以常规内科保守治疗，包括低盐饮食、监测体重和每日出入量，使用利尿剂改善体内液体负荷、血管紧张素转化酶抑制剂逆转心室重构、β受体阻滞剂控制心室率，根据患者具体病情调整剂量。

1.2.2 CONUT 评分 CONUT 评分参照文献[9]，包括白蛋白、外周血淋巴细胞和胆固醇3项，每项分为4个等级，并对应不同分值。其中血清白蛋白分为≥35.0g/L，30.0～34.9g/L，25.0～29.9g/L 和＜25.0g/L，分别记 0、2、4和6分；外周血淋巴细胞计数分为＞1 600个/mm3，1 200～1 599 个/mm3，800～1 199 个/mm3和＜800 个/mm3，分别记0、1、2 和 3 分；胆固醇分为＞10mmol/L，7.8～10 mmol/L，5.5～7.7 mmol/L 和＜5.5 mmol/L，分别记 0、1、2 和 3 分。3项得分相加即为CONUT评分，其中0～1分为正常，2～4分为轻度营养不良，5～8分为中度营养不良，9～12分为重度营养不良。

1.2.3 血清N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平和心脏超声检测 清晨空腹抽取患者静脉血3ml，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测NT-proBNP水平。心脏彩超采用飞利浦iE33彩色多普勒超声显像仪，探头型号为S5-1，检测指标为左心室收缩末期内径（LVESd）、左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室短轴缩短率（LVFS）、左心室射血分数（LVEF）、二尖瓣口舒张期血流流速E峰、A峰，计算E/A值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。利用受试者工作特征（ROC）曲线分析CONUT评分对老年CHF患者6个月不良预后（死亡或再次入院）的预测价值，利用约登指数分析最佳切点CONUT数值。应用logistic回归分析CONUT评分与不良预后的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CONUT评分及心功能指标比较 见表2。

由表2可见，合并营养不良患者81例，占72.3%。不良预后组CONUT评分明显高于对照组，其中不良预后组营养正常（0～1分）患者比例低于对照组，中度营养不良（5～8分）患者比例高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。不良预后组入院时LVEF水平低于对照组，NT-proBNP 水平高于对照组（P＜0.05 或 0.01）。而LVEDd、LVESd、LVFS和E/A两组比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05）。

2.2CONUT评分、LVEF及NT-proBNP对老年CHF患者6个月不良预后的预测价值 见表3、图1。

2.3 CHF患者6个月不良预后的危险因素分析 根据ROC曲线分析得到的cut-off值，以6个月不良预后（再次住院或死亡）为应变量，分别以性别、年龄、CONUT评分（＞5.43 分）、吸烟史、LVEF（＜43.74%）和 NT-proBNP（＞3 556.32ng/L）为自变量进行非条件logistic回归分析，结果提示 CONUT 评分（OR=1.54）和 LVEF（OR=1.25）均为CHF患者6个月不良预后发生的独立危险因素。详见表4。

表2 两组患者CONUT评分及心功能指标比较

表3 CONUT评分、LVEF及NT-proBNP对CHF患者6个月不良预后的预测价值

图1 CONUT评分、LVEF及NT-proBNP对CHF患者6个月不良预后分析的ROC曲线

表4 CHF患者6个月不良预后的危险因素分析

3 讨论

目前国内关于CHF患者营养状况的研究较少，且分类不严格。国外研究提示CHF患者出现营养不良的比例在70%～92%[10-11]，与本研究结果相符。本研究采用的CONUT评分是一种新型的营养状况评估工具，最早由Ignacio教授提出[9]，包括白蛋白、胆固醇和总淋巴细胞3项指标，分别代表蛋白储备、热量消耗和免疫炎症状态，因此这3项指标均与营养不良程度呈正相关[12-13]。在营养不良状态下，CHF患者体内慢性炎症反应和氧化应激损伤加重，从而导致心功能进一步恶化[14]。因此，CHF的营养支持治疗尤为重要，如何做好营养评估更为重要。

本研究发现CONUT评分与不良预后显著相关，CONUT评分预测6个月不良预后的cut-off值为5.43，当超过该水平时CHF发生不良预后的风险会增加54%。对于CHF患者营养状态的评估已有相关报道，韩莹等[15]选择微型营养评估精法（MNA-SF）对164例老年CHF患者进行营养状态评估，结果发现老年CHF患者营养不良发生率较高，MNA-SF分值水平可作为评估心力衰竭严重程度的敏感指标。与本研究结果类似，但纳入人群不同，上述研究为老年患者，纳入了心功能Ⅰ～Ⅳ级患者，而本研究中并非单纯纳入老年患者，心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，因此本研究患者总体心功能情况较上述研究严重。本研究选择的营养评价方法与上述研究不同，MNA-SF的评分细则较CONUT复杂，其中需要计算患者BMI，由于CHF患者体内液体负荷较多，难以准确测量干体重，因此BMI往往不准确，造成MNA-SF评分的偏倚。

本研究选择的CONUT评分较MNA-SF更为简单，其中血清白蛋白水平是临床上最为常用的营养参数，可以简单有效地反应患者体内营养水平，还可以反应体内炎症程度。在CHF患者中，白蛋白水平随着心功能分级的恶化而降低，进而造成肺循环充血和第三间隙积液[16]。胆固醇水平可以反映体内热量代谢储备的水平，研究发现总胆固醇水平与冠心病患者心力衰竭预后相关，患者胆固醇水平越低，其预后结局可能越差[17]。总淋巴细胞可以评价患者免疫状态水平，大量研究发现血小板/淋巴细胞比值和中性粒细胞/淋巴细胞比值有助于预测心功能不全患者临床预后[18-19]。

本研究仍然存在一些不足之处，比如CONUT评分中包括血胆固醇水平指标，不能排除一部分服用他汀类药物对于胆固醇的影响；其次，心力衰竭患者合并水钠潴留，也有可能影响血液白蛋白、胆固醇和淋巴细胞水平；本研究为单中心研究，患者样本量有限。因此，对于心力衰竭患者营养状态和临床预后的关系，需要进一步大规模样本量的多中心临床研究证实。