纳米炭淋巴结显影技术对结直肠癌根治手术淋巴结切除率及淋巴结阳性检出率的影响

陈秋 陈文斌

结直肠癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，并且有逐年上升的趋势，手术是治疗结直肠癌的重要手段，而手术标本中检出的淋巴结转移阳性率是进行结直肠癌分期和判断预后的主要指标。根据“国际抗癌联盟（International Union Against Cancer,UICC）”和“美国癌症联合委员会（AmericanJoint Committee on Cancer，AJCC）”制定的分期标准，委员会推荐至少要检测12个淋巴结方可进行准确的病理分期[1]，对诊断N0，但检测淋巴结数＜12个者被认为对术后肿瘤分期判定有较大影响。结直肠癌的淋巴结转移情况是决定患者术后辅助化疗的重要依据[2-3]，同时也是用来判断患者预后的重要条件。Kenjiro等[4]的回顾性研究说明转移淋巴结大多数产生了变化，均成为小淋巴结（直径＜5mm），这些小淋巴结一般藏在结缔组织中，并与临近的管道系统以及器官紧密相连，这些都直接导致手术难度增加，且容易造成阳性淋巴结漏检。但是淋巴示踪剂可以改善手术病理分期和患者预后的判断[5-6]，其不仅可以提高阳性淋巴结检出率，而且还可以减少转移淋巴结的遗漏，提高手术切除率。目前纳米技术在临床上被广泛使用，通过纳米技术制成的黑色混悬液具有大小均匀和稳定的理化特性，吸附能力强，且对淋巴组织没有排斥作用，所以相对亚甲蓝而言，它对淋巴结有更好的示踪作用[7]。本研究旨在探讨纳米炭淋巴结显影技术在术中提高淋巴结切除率及术后病理淋巴结阳性检出率中的应用价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年3月至2018年2月长兴县中医院外科（60例）和浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科（130例）结直肠肿瘤患者190例，其中男93例，女 97 例，年龄 41～83（57.89±8.65）岁。纳入标准：所有患者术前均行电子纤维结肠镜和CT/MRI检查，活检证实为腺癌；经CT等影像学检查显示，暂无远处转移；无手术禁忌证。排除标准：有手术禁忌证，不耐受手术者；术前接受放、化疗者；认知功能异常，依从性差者；其他不符合研究标准者。根据患者术前是否注射纳米炭分为观察组（97例）和对照组（93例），两组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究通过医院伦理委员会审核同意，患者自愿参与且签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 观察组手术方法 观察组患者均在术前24h内行肿瘤部位的纳米炭标记，肠镜引导下在肿瘤四周2cm以内的正常黏膜下选取4～5点，进针后先注射0.5ml 0.9%氯化钠溶液，使黏膜下隆起皮丘后，再分别每点注射0.2ml左右的纳米活性炭混悬液（重庆莱美药业，规格 1ml/50mg）。手术医生均具有丰富的腔镜手术经验，严格遵守结直肠癌根治原则，术中在腔镜视野中所见的淋巴结均予切除并随标本送检，所有手术均在纳米炭注射后24h内完成。标本送病理检查，常规行HE染色明确淋巴结转移情况。由病理科医生对标本进行解剖，采用肉眼辨认为主与挤压触摸相结合方法寻找淋巴结，并记录淋巴结检出数量、淋巴结大小；观察组还需记录淋巴结是否黑染。

1.2.2 对照组手术方法 对照组术前常规全肠道灌洗，不予注射纳米炭，相同的手术医师严格遵循结直肠癌CME/TME根治原则，行腔镜手术。手术标本由病理科医生进行解剖，采用肉眼辨认为主与挤压触摸相结合方法寻找淋巴结，并记录淋巴结检出数量、淋巴结大小。

1.3 统计学处理 采用 SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，两组比较采用t检验；计数资料以百分率表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者淋巴结检出结果比较 观察组共检出淋巴结1 462枚，其中淋巴结直径＜5mm 455枚，对照组共检出淋巴结1 213，其中淋巴结直径＜5mm 265枚，两组患者淋巴结检出结果比较见表2。

表2 两组患者淋巴结检出结果比较

由表2可见，两组患者检出的淋巴结数、直径＜5mm淋巴结数比较差异均有统计学意义（t=7.168、3.096，均 P＜0.01）。

2.2 两组患者淋巴结转移结果比较 观察组共检出转移淋巴结387枚，其中直径＜5mm转移淋巴结175枚，对照组共检出转移淋巴结249枚，其中直径＜5mm转移淋巴结82枚，两组淋巴结转移结果比较见表3。

表3 两组患者淋巴结转移结果比较

由表3可见，两组患者转移淋巴结数、淋巴结转移率、转移淋巴结直径＜5mm检出数目及直径＜5mm淋巴结转移率比较差异均有统计学意义（t/χ2=6.352、7.268、3.128、8.107，均 P＜0.05）。

2.3 观察组患者淋巴结黑染情况比较 见表4。

表4 观察组患者淋巴结黑染情况比较

由表4可见，黑染淋巴结的转移率高于未黑染淋巴结，差异有统计学意义（χ2=9.363，P＜0.05）。

2.4 两组患者手术时间、术后并发症和药物不良反应情况比较 观察组和对照组手术时间分别（131.4±30.0）min 和（127.1±28.6）min，差异无统计学意义（t=2.651，P ＞0.05）。两组发生术后并发症共13例：观察组术后出现吻合口漏3例、吻合口出血1例、切口感染4例；对照组出现吻合口漏 2例，切口感染2例，尿路感染1例，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.517，P＞0.05）。围术期未见纳米炭注射引起的不良反应。

3 讨论

国内结直肠癌的发病率逐年上升，主要的治疗方式仍是手术，淋巴结转移直接影响着直肠癌患者预后。术后5年期间，转移淋巴结数目的增多直接导致患者生存率下降[8-9]。淋巴结的检出与病理分期的确定与术后辅助治疗有着直接关系[10]。纳米炭混悬注射液作为淋巴示踪剂相对较理想，其直径为150nm左右，淋巴趋向性高，人体毛细血管内皮间隙与毛细淋巴管内皮间隙分别为30～50 nm和500nm左右，当在肿瘤周围局部注射后，纳米炭进入毛细淋巴管而不是血管，在淋巴组织中储存并染成黑色，示踪效果十分显著[11-12]。本研究结果显示，对照组检出的淋巴结数目要少于观察组，微小淋巴结（＜5 mm）检出数目少于观察组，检出≥12枚淋巴结的病例数也少于观察组。这是因为观察组中染色淋巴结在结直肠系膜中呈黑点状，可以直观区分淋巴结和周围组织，检出淋巴结的速度快，尤其是小淋巴结。此外，就淋巴结转移率来说对照组要低于观察组。纳米炭淋巴示踪技术的应用可提高转移性淋巴结的检出。淋巴结检出方式相对传统，主要方法是触摸和观察，对微小淋巴结来说，很容易出现遗漏；而且在结直肠系膜或脂肪组织中的微小淋巴结颜色和质地相差无几，导致检出困难。薛芳沁等[13]研究发现在转移淋巴结中，不排除微小淋巴结存在转移的可能，其中45.4%是直径＜5mm的微小淋巴结[14]。有研究认为，接受了根治性手术的Ⅰ/Ⅱ期结直肠癌患者，15%～25%术后5年内出现复发、转移及转移的微小淋巴结漏检，所以使得病理分期降低[15-16]。本研究结果也显示不管是对照组还是观察组都出现微小淋巴结转移的现象，对照组中＜5mm转移淋巴结检出率要低于观察组。这意味着纳米炭淋巴示踪技术可以提高微小淋巴结检出率和转移微小淋巴结检出率。

纳米炭淋巴结显影技术能清楚显示淋巴结的分布情况，提高结直肠手术中的淋巴结检出率，发现转移淋巴结，有利于淋巴结的彻底清除，同时免除了盲目扩大清扫范围，尽量减少对正常组织的损伤，有利于术后精确的病理分期，为术后辅助治疗方式提供选择空间，延长术后患者的生存时间。但是由于本研究入选样本量较小，故本结论尚需大样本随机对照研究及术后随访来进一步证实。