心房颤动导管消融术后并发肺静脉狭窄2例

杨婧 黄小萍 徐宁

作者单位：315010 宁波市第一医院呼吸与危重症科

环肺静脉电隔离术已经成为当今治疗心房颤动的主要方法，肺静脉狭窄（pulmonary venous stenosis，PVS）是心房颤动患者导管消融术后严重并发症之一，极易引起误诊、漏诊。现将我科收治的2例心房颤动导管消融术后PVS患者的临床资料报道如下。

例1患者，男性，31岁。因“反复咳嗽、咳痰3个月，再发伴咯血3d”于2018年9月1日入院。患者3个月前曾行心房颤动导管消融术，术后1周出现发热、咳嗽，当时胸部CT提示左肺下叶炎症，左侧胸腔少量积液，予抗感染治疗后体温好转，但咳嗽反复。3d前患者咳嗽较前加重，出现少量痰中带血，胸部CT提示左肺炎症伴左侧胸腔积液。入院体检无明显阳性体征。入院后予哌拉西林他唑巴坦针（商品名：锋泰林，上海上药新亚药业有限公司生产，国药准字H19990179）抗感染，实验室检查提示血常规、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、D- 二聚体、肿瘤标志物、血气分析均在正常范围，多次痰培养及痰找抗酸杆菌无异常，心脏超声未见明显异常。经治疗后患者咳嗽稍好转，但仍有痰中带血，复查胸部CT，左下肺病灶较前增多。考虑患者有心房颤动导管消融手术史，发病是否与导管消融相关，遂行多层螺旋CT肺血管造影，结果提示左肺下静脉开口处管腔局限性狭窄（图1）。此时再次复查心脏超声，提示左下肺静脉血流显示欠佳。患者PVS诊断明确，转至心内科行静脉支架植入手术。患者术后随访1个月，诉咳嗽、咯血症状均缓解，复查胸部CT，左下肺病灶基本吸收，胸腔积液消失。

例2患者，男性，57岁。因“反复咳嗽、咳痰伴咯血2个月，加重1周”于2015年4月24日入院。患者2个月前无明显诱因下出现咳嗽，伴有痰中少量血丝，患者未予重视，症状反复。1周前上述症状加重，咯鲜红色血块，伴有发热，最高体温37.8℃，胸部CT提示左肺炎症，左侧胸腔积液。外院予抗感染治疗效果不佳，且咯血量增多，遂转至我院。患者6个月前曾因心房颤动行导管消融术。入院体检提示左下肺呼吸音偏低，血常规示白细胞数5.8×109/L，中性粒细胞百分比63.4%，hs-CRP 37.9mg/L，D二聚体、血气分析、痰培养均未见明显异常。当时予莫西沙星针（商品名：拜复乐，拜耳医药保健公司生产，国药准字J20140110）抗感染，CT肺血管造影示左下肺静脉干闭塞（图2），PVS诊断明确。患者出院自行至上级医院行静脉支架植入手术，1周后电话随访，诉未再咯血。讨论PVS是心房颤动消融术后并发症之一，定义为肺静脉内径较消融前减小20%以上[1]，其发生与导管消融术的消融技术、部位、射频能量、温度等因素相关[2]。既往报道中该病的发病率差异较大，0～42%不等[2]。近年来，随着对PVS风险认识的提高以及导管消融技术的改良，该病的整体发生率已降至1%左右[3-4]，但由于缺乏典型的临床症状，实际发病率或高于临床预估[5-6]。

图1例1患者的CT肺血管造影（箭头示左下肺静脉局限性狭窄）

图2 例2患者的CT肺血管造影（箭头示左下肺静脉干闭塞）

导管消融术后PVS的病理生理机制尚不清楚。有动物实验显示，射频能量会损害血管壁和支气管，导致内膜增厚、血栓形成、细胞外基质沉积和弹性层的增殖，最终导致肺静脉狭窄[7]。有研究者追踪了导管消融术后患者肺静脉的狭窄情况，发现2年随访期间共有11例肺静脉出现明显狭窄，而在导管消融手术结束时通过血管造影检测到狭窄率超过50%的肺静脉仅有5例，这表明PVS是逐步进展的[5]。根据肺静脉的狭窄程度，分为轻度（20%～49%），中度（50%～69%）及重度（70%以上）[1，8]，症状的发展和严重程度一般与所涉及的血管数量及狭窄程度有关[8]。症状多出现在术后平均（4.0±3.0）个月[9]，往往无明显特异性，表现为咳嗽、咯血、胸痛、反复呼吸道感染等，严重狭窄患者还可出现呼吸困难及运动耐量下降，完全静脉阻塞的患者则有发生肺梗死的风险，表现为严重的胸痛和咯血[9-10]。除非大部分肺静脉引流受到影响，肺动脉高压的发生概率一般较小[11]。然而由于代偿及侧支循环建立的原因，部分患者可无明显临床症状[8]，因此极易被漏诊、误诊。从我院收治的2例患者临床资料分析：（1）症状均出现导管消融手术后3个月内；（2）临床表现无特异性；（3）胸部CT提示病变均位于左下肺，表现为渗出性改变及少量胸腔积液，积液产生的原因可能与静脉回流受阻有关。因此对于有心房颤动病史，术后3个月内出现呼吸系统疾病表现，尤其合并咯血、病灶位于左下肺的患者，需要高度警惕PVS的可能。

肺静脉造影目前仍为诊断PVS的金标准，不仅可准确检测静脉狭窄的程度，还可测量肺动脉压力，但是其为有创检查，风险较大。CT肺血管造影及磁共振血管成像（MRA）通过三维重建从不同角度直接显示解剖结构，评估肺静脉狭窄的部位与程度，可作为临床首选[10，12]。经食管超声心动图（TEE）可以根据血液动力变化诊断PVS，但由于食管的干扰，TEE无法监测到远离左心房开口部位的深静脉狭窄[13]，有一定局限性。在诊治例1患者时，第1次超声检查未能发现病变，之后在提醒了超声医生后，再次复查才发现左下肺静脉血流异常，因此临床解读这类患者的超声检查结果时，需警惕因操作者主观因素导致的遗漏。

无症状、轻度狭窄的患者一般无需治疗，但建议根据PVS的程度随访观察或3个月后复查CT肺血管造影或TEE[2]。Fender等[9]对124例导管消融术后的PVS患者进行回顾性分析发现，对部分无症状的患者进行治疗干预后，患者的心肺功能均能得到改善，提示这类患者虽未表现出临床症状，其心肺功能水平已随着PVS的出现而呈现一定程度的损害。对于有症状及重度PVS的患者，需要接受介入治疗。现有的介入方案主要包括球囊扩张和支架植入，哪一种更好仍有争议，但这两种方案术后均有一定的再狭窄率[14-15]。经治疗后，大多数患者的临床症状能得到缓解。

综上所述，心房颤动导管消融术后PVS的发生率目前虽不高，但属于严重并发症。在心房颤动导管消融术后3～4个月常规行CT肺血管造影或MRA有利于早期发现及诊断PVS[2]。对于有心房颤动消融手术史、术后出现呼吸系统疾病表现的患者，应特别注意PVS的可能性，避免漏诊、误诊。