肾细胞癌合并下腔静脉癌栓1例报告并文献复习

崔洪波,李然伟,张 明,范海涛,冯树强,姜 爽,杨 贺

(吉林大学第二医院 泌尿外科，吉林 长春130041)

肾细胞癌(Renal cell carcinoma，RCC)的发病率逐年增多，其最大的特点是在肾静脉(Renal Veins，RV)及下腔静脉(Inferior Vena Cava,IVC)中能形成肿瘤栓子[1]。有文献报道称RCC合并IVC癌栓的发病率在4%-36%之间，其中出血、肺栓塞、感染、急性肾衰竭是治疗过程中比较常见的并发症[2,3]。因此，选择合适的治疗方式是减少术中术后并发症及提高患者预后生存率的首要任务[4]。本文中我们报道了1例手术治疗RCC合并IVC癌栓，并总结其临床及影像学特点。

1 临床资料

患者，男，49岁，因“无痛肉眼血尿1个半月”于2018年5月19日入院。既往无恶性肿瘤家族病史。专科查体：右侧腰部钝痛。全泌尿系平扫加增强(CTU)提示：右侧肾盂肾盏内占位性病变，考虑恶性，肾盂癌可能性大，累及下腔静脉。腹膜后多发淋巴结增大。磁共振肾脏平扫+弥散+增强提示：右侧肾盏、肾盂内可见团块状等T1稍长T2信号，与肾门区血管影分界不清，最大截面积50 cm×89 cm，右肾周围可见渗出影，增强扫描：病灶各期均呈不均匀明显强化。右肾实质强化减低。病灶延伸至右肾静脉及下腔静脉内。腹膜后主动脉旁可见多发淋巴结影，较者短径约11 cm。双肾静脉、下腔静脉血管彩超所见：右肾静脉栓塞(癌栓可能性大)部分凸入下腔静脉中段。术前诊断为右肾肿瘤合并腔静脉癌栓。充分术前准备后于2018年6月22日行经腹右肾癌根治性切除术+腔静脉癌栓切取术+腔静脉旁淋巴结清扫术，术中所见：巨大肿瘤位于肾上极，明显挤压肠道组织。将结肠向内推开，见肿瘤与十二指肠粘连严重，应用钝性及锐性分离十二指肠，推开十二指肠后发现下方的腔静脉，见巨大肾癌明显浸润下腔静脉。术后病理：右肾透明细胞性肾细胞癌(1-2级)，肾门血管内见癌栓，肾被膜未见累及，肾盂粘膜未见累及，肾门血管断端、右输尿管断端、肾周脂肪未见癌。免疫组化染色结果示：CD10(+)、TFE3(-)、CK7(-)、CD117(灶弱+)、Ki67(阳性率2%)、Vimentin(部分+)、CA9(+)、P504s(-)。

2 讨论

RCC的发病率逐年增高，同时肿瘤细胞可侵及到RV及IVC形成静脉栓子，因此手术是目前治疗RCC合并静脉癌栓的首选方式[5]。术前综合评定癌栓的侵袭特点及范围是至关重要的，这决定手术入路的选择以及更有效地暴露肾区肿瘤和静脉内的栓子[6]。影像学成像是目前评价RCC和静脉癌栓的关键。在X线计算机断层摄影(Computed Tomography，CT)和核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)出现之前，评价血栓位置主要依靠静脉造影[7]。但是有创性和较多的并发症等问题限制了静脉造影的进一步应用。超声(Ultrasonography，US)是另一种常用诊断RCC的辅助检查方式，但是其对IVC癌栓的检出率较低，有研究表明，US对IVC癌栓的误诊率达到了40%[8]。虽然CT和MRI都可以对RCC癌栓进行诊断，有文献提出，多层螺旋CT(MDCT)对肿瘤血栓范围的敏感性为93%，特异性为80%[9]。Nazim等人的研究表明，MDCT在检测RV和IVC的肿瘤血栓方面的特异性达到了97%[10]。但是MRI是目前公认的“金标准”。MRI的优点为更加清楚地显示了栓子与肝脏、心脏等重要内脏的结构关系[11]。本病例中我们提检IVC彩超显示右肾静脉栓塞(癌栓可能性大)部分凸入下腔静脉中段。为了进一步说明静脉瘤栓的存在我们行CTU和MRI检查得出一致结论。说明术前影像学检查充分说明RCC癌栓侵及IVC，为手术入路和方式的选择提供有效依据。

通过影像学检查充分评价癌栓水平之后，切口类型和手术方式的选择是治疗RCC合并IVC癌栓的关键。复杂的根治性肾切除术及癌栓取出术目前仍存在若干技术难点：①肾门的显露；②肾动脉结扎；③先阻断癌栓上方IVC，之后阻断对侧肾静脉，最后阻断癌栓下方的IVC；④切开腔静脉；⑤切除肾脏及静脉内癌栓；⑥松开血管钳[12-14]。根据肾脏肿瘤大小及癌栓侵犯水平决定切口类型。腹正中线切口因充分暴露IVC、肾蒂和对侧肾脏导致其在治疗Ⅲ和Ⅳ级癌栓方面具有优势，但其并不能有效显露肝脏及肝脏血管[15]。侧方肋下切口能显露肾蒂及IVC，但侧方切口术后患者疼痛感略重，考虑手术过程中切除肋间神经所致[16]。胸腹联合切口能充分暴露肾脏及IVC，同时有效显露肝脏血管，但术后气胸、疝及膈神经损伤是其较严重并发症[17]。本病例中，考虑到癌栓分级并且为了充分暴露肾门，我们选择经腹正中切口，在充分暴露肾脏血管之后，阻断静脉血流16分钟，切开血管壁取出癌栓并反复检查血管内无残留癌栓，术后病理提示：右肾透明细胞性肾细胞癌(1-2级)，肾门血管内见癌栓，肾被膜未见累及，肾盂粘膜未见累及，肾门血管断端、右输尿管断端、肾周脂肪未见癌。说明术中充分取出癌栓，有效切除肾脏组织。

RCC对放疗和化疗均不敏感，因此肿瘤分子靶向药物治疗目前被认为是治疗晚期RCC的有效方式。2006年以来，舒尼替尼、索拉非尼等靶向药物的使用逐渐替代传统白细胞介素-2(IL-2)和干扰素-α，有数据统计其疾病控制率达80%[18,19]。放疗可应用于局部复发、淋巴结转移或者远处转移的患者，以达到缓解疼痛，提高生存质量的目的。