非心脏疾病多发伤患者肌钙蛋升高意义及研究进展

张 驰,王 丹,程 敏,麻海春*

(1.吉林大学第一医院，吉林 长春130021；2.吉林大学第一医院二部，吉林 长春130031)

心肌肌钙蛋白(cTn)是调控钙介导的肌动蛋白和肌球蛋白钙相互作用的调节蛋白，使心肌产生收缩。当心肌细胞受损时，导致cTn释放到血液中。检测cTn对诊断心肌坏死的特异性和敏感性明显优于其他生化标志物[1]。其在急性冠脉综合征的诊断和治疗上的意义，已经受到相当的重视并得到了充分的研究。然而，在部分多发伤的患者中，cTn升高的意义尚不确定。很多研究已经发现，在重症监护病房(ICU)中，部分多发伤患者的cTn水平显著升高，而这部分患者既往无心脏基础疾病。目前，对于cTn升高的原因和对预后的影响尚未达成共识，因此我们对非心脏疾病多发伤患者的研究进行了系统的综述，以评价非心脏疾病多发伤患者中cTn升高的意义。

1 含胸部损伤的多发伤患者cTn升高

多发伤是指一个致伤因素导致的两处或两处以上解剖部位同时或序贯遭受损伤，其中至少一处损伤可危及生命。多发伤的主要特点表现为受伤机制复杂、暴力因素多、临床表现多样性，其死亡率高，是创伤急诊的研究热点[2]。当多发伤合并胸部损伤时，心肌挫伤的几率也可能会增加，有研究表明，胸部创伤患者心肌挫伤的发生率从3%到56%不等，可导致多种损害，包括心律失常、心肌挫伤、心包破裂、房室间隔损伤、瓣膜和腱索损害、心肌破裂和心脏震荡等[3]。在一项前瞻性的研究中，有28%的胸部损伤的严重创伤患者，cTn水平升高，心脏核磁共振成像异常，包括心肌水肿，局部室壁的运动异常和心肌出血[4]。罗占启等人报道的114例多发伤患者中，有82例多发伤患者cTn异常，合并胸部损伤的多发伤患者cTn异常率高达86.16%，明显高于无胸部损伤的多发伤患者，并且说明了出现此结果的原因可能是心肌挫伤[5]。在国外的一项调查中，同样得到了相似的结果，44名多发伤患者中，cTn的升高预测胸部损伤造成心肌挫伤的敏感性达到100%，并且特异性高达97%[6]。

然而，有研究中认为cTn升高只是说明轻微的心肌受损，而用于评价心肌损伤的特异性不高，并且认为合并胸部损伤的多发伤患者cTn的升高是有限的，持续时间较短，患者出院6个月随访，无死亡和不良心脏事件发生[7]。另外，Mierdl等人认为cTn在描述心肌挫伤方面的价值值得怀疑，阳性预测值在21%到75%之间[8]。同样在一项回顾性分析中也得到了相似的结论，血清cTn的升高与全身的损伤程度和生理相关性应激有关，而与心脏机械性损伤无关[9]。

在非心脏疾病的多发伤患者中，cTn升高的病理生理机制尚不明确，部分学者认为胸部损伤导致心肌钝抑进而引起cTn升高。然而有部分学者认为cTn升高与损伤程度生理应激等其他因素相关。综上，暂时并没有确切的依据可以说明有胸部损伤患者的cTn升高，能证明心肌挫伤，也不能说明有胸部损伤的多发伤患者，和其他多发伤患者相比，cTn升高代表了不同的意义和预示着更加不良的结局。

2 非胸部损伤的多发伤患者cTn升高

尽管多篇文献中关于多发伤患者cTn升高的焦点都集中在是否有胸部损伤上，即使未发生胸部损伤，cTn升高事实仍然存在。有人研究了未发生胸部损伤并且在超声心动图中也未见心脏钝性损伤的患者，发现有35%的人cTn升高，与cTn正常的患者相比，他们表现出更频繁的低血压和多器官功能障碍[8]。所以对于严重的多发伤患者，无论是否合并胸部损伤，cTn升高都是值得关注的。

虽然重症多发伤中，cTn的升高是普遍的，但其对患者预后的意义，还没有明确而统一的意见,有研究表明在没有心脏基础疾病的多发伤患者中，肌钙蛋白的升高，对预后的预测结果并不理想。Kollef等人研究表示，cTn的升高除了可以证明心功能不全之外，对于死亡率的预测没有独立相关性[10]。同样地，Minkin等人在研究中也发现，ICU中多发伤患者入院24 h的cTn水平与住院时间及出院后六个月的死亡率相关性较差[11]。另外，Daniel等人发现肌钙蛋白的升高只有对65岁以上的患者可以作为病情严重程度和预后的早期标志，然而该指标并不是死亡率的独立预测因子[12]。

但近年来有研究表明，cTn水平升高的多发伤患者，其升高程度与预后有明显相关性，死亡组和危重组患者的肌钙蛋白显著升高[13]。在国外一项涵盖869名ICU的多发伤患者的调查中，cTn的升高预示着死亡率和住院天数的增加[14]。除此之外，在Rene和Relos的两项研究中发现cTnI升高在某个特定的范围内，与患者的预后相关性更强，Rene指出的范围是0.2g/L,而Relos指出的范围是0.4 g/L-1.9 g/L[15,16]。对于多发伤患者cTn升高时，如何改善预后，Rene等人也做出了阐述，当cTnI浓度在0.4 g/L以上时，β受体阻滞剂可以提高生存率，阿司匹林也可以改善预后，但是只有cTnI浓度在2 g/L-10 g/L以上才有意义。并且所有患者中，升压药的使用与患者较差的预后相关性，在升压药患者的亚组中，β受体阻滞剂和阿司匹林并没有体现出优势[17]。

3 多发伤患者cTn升高的机制

多发伤患者无论是否合并胸部损伤，cTn的升高是不争的事实，但其具体机制众说纷纭。主要包括①心肌挫伤：由于心肌细胞受到破坏，导致肌钙蛋白从心肌细胞漏出，引起血清cTn水平升高。②氧自由基的损害：严重创伤的患者，心肌短暂性可逆性的缺血，ATP生成减少，Ca2+进入线粒体导致线粒体功能受损，细胞氧化系统失调，氧自由基产生增多，另外当心肌恢复供血后，缺血再灌注时受损的线粒体暴露于高氧环境下亦可释放氧自由基。氧自由基损伤心肌细胞膜从而导致cTn的释放。③肾上腺素的释放：处于应激状态下肾上腺素过量释放，肾上腺素虽然可以增加冠状动脉灌注压，维持循环稳定，但是过量时却可增加心肌耗氧量，阻碍心内膜下血流。另外有研究表示肾上腺素可以增加心肌乳酸含量。这些研究表明处于应激状态下，由于肾上腺素的释放导致心肌暂时性的氧供需失衡，进而导致心肌受损和cTn的升高。④机械应激：氧合不足和心室容积减小属于心脏的机械应激。由于心室肌容量减小，搏出量增加是正常的生理反射，这种情况下会致使心率的增快，导致心肌缺血，从而使心肌的部分功能丧失，最终导致cTn的入血。⑤炎性介质的产生：TNF-α、IL-6等炎性介质的升高，可以导致心肌细胞膜的大分子通透性增加，从而导致了cTn的漏出，此外TNF可抑制心肌功能，诱导心肌细胞凋亡，导致冠脉血流量减少，射血分数降低从而使心肌细胞坏死和cTn的释放[18-23]。

4 小结

综上所述，在非心脏疾病多发伤患者中，临床医生不应忽视cTn的升高，该指标的升高很可能与患者不良的预后相关，如死亡率的增加，住院天数的延长等。但是其具体的意义可能会根据心肌细胞损伤不同的机制而不同，确定cTn升高的原因更加有助于危险的分析和更精准的评价患者的预后。及时发现多发伤患者cTn的增高，并分析升高的机制从而做出相应的决断，对于临床医生来说是一项重要的挑战。