腰椎椎间隙感染肺炎克雷伯菌1例报道

孙浩宇，陈 奇，王亚涛，刘泽平，牛仁锐，饶少雄，顾 锐

(吉林大学中日联谊医院 骨科,吉林 长春130033)

临床上，腰椎椎间隙感染分为特异性腰椎椎间隙感染和非特异性腰椎椎间隙感染。特异性腰椎椎间隙感染包括结核性腰椎椎间隙感染、布氏杆菌性腰椎椎间隙感染、真菌及肉芽肿性腰椎椎间隙感染等。非特异性腰椎感染是指一般化脓性腰椎椎间隙感染。临床上一般以特异性腰椎椎间隙感染中的结核性腰椎椎间隙感染多见，而肺炎克雷伯菌导致的腰椎椎间隙感染罕见。我院目前收治1例肺炎克雷伯菌性腰椎椎间隙感染患者，报道如下。

1 临床资料

患者，女，55岁，因腰疼1年半发热1月余来我院就诊，初步以“腰椎感染”收入我院。患者1个月前无明显诱因情况下，出现腰疼加重伴发热。患者及其家属曾就诊于当地医院，行影像学检查示：腰椎寒性脓肿疑似腰椎结核，并于抗结核病院行正规抗结核治疗2周后，腰痛及发热无明显好转。患者及其家属为求进一步诊治，转入我院。查体：腰2、腰3椎体棘突旁压痛(+)叩击痛(+)。触诊：双下肢臀部及大腿外侧疼痛，双下肢小腿外侧麻木，间歇性跛行小于150米。双上肢肌力及感觉正常，双下肢主要肌力：屈髋肌肌力左Ⅲ级，右Ⅲ级;伸膝肌肌力左Ⅲ级，右Ⅲ级;屈膝肌肌力左II右II;踇背伸肌肌力左Ⅱ,右Ⅱ;胫骨前肌左Ⅲ级，右Ⅲ;直腿抬高试验(+)，病理征阴性，膝反射、踝反射均正常引出。VAS评分9分。实验室检查：C-反应蛋白、降钙素原、血沉数值较正常上升，白细胞计数正常，中性粒细胞比例较正常值上升。结核感染指标：结核感染T淋巴细胞试验阳性、结核抗体阳性。影像学检查：外院腰椎CT提示“相邻椎体边缘骨质改变，椎间隙变窄”；外院腰椎 MRI 提示：“腰 2、腰3椎体边缘改变，考虑终板变性，及椎旁冷脓肿，以及椎间盘变扁”；本院腰椎正侧位示：“椎间隙变窄、骨缺损”，进一步行全身骨显像示：“腰椎2、3骨盐代谢异常活跃，可见骨质破坏，相应间盘变扁，考虑其为感染可能性大，胸、腰椎多个椎体骨盐代谢稍活跃，椎体边缘变尖，密度增高，考虑其为退行性变可能性高”。血培养结果显示阴性。综合患者所有检查结果，暂考虑“腰椎结核感染”不排除合并其他细菌感染，遂给予抗生素及抗结核药物治疗2周后，复查实验室检查后，白细胞数、C反应蛋白、降钙素原、血沉等较入院时无明显差异，且腰部疼痛及发热无明显缓解，科室会诊后，决定行后入路椎体病灶刮除减压植骨融合内固定术，术中仔细清除病灶，并将腰2-腰3间盘组织及部分刮除物送培养及病理检查，椎间植入经抗结核药物浸泡后的自体骨粒。病理结果示：送检组织化脓性炎症改变，微脓肿形成，并可见炎性肉芽、凝血、坏死及炎性改变。抗酸染色未找到分枝杆菌。浓汁分泌物培养结果符合克雷伯杆菌感染。经科室会诊后，术后停用抗结核药物，依据药敏结果规范抗炎治疗，定期复查全血细胞计数及感染指标。患者术后1、3、6个月后分别来院复查，白细胞数值以及感染指标恢复正常，无腰部疼痛及发热，且内固定装置无折断、脱出及移位，椎间植骨愈合良好。

2 讨论

脊柱感染被定义为一种既影响骨组织如“椎体”，又影响软组织“椎间盘、相邻的椎旁组织”的感染性疾病，占所有肌肉骨骼感染的2-7%[1]。有许多因素可以促进脊柱感染的发展[2]，如：免疫缺陷、吸毒、皮质类固醇、广谱抗生素以及免疫抑制药物的广泛使用、糖尿病和脊柱手术。感染的来源可能是细菌，真菌，寄生虫或病毒。肺克雷伯菌属革兰氏阴性菌，于1893年从患大叶性肺炎患者的肺组织中首次分离出。该菌广泛存在于人和动物的肠道、呼吸道、泌尿道及生殖道。文献中关于腰椎感染克雷伯菌的记载较少，本例为临床上少见的肺炎克雷伯菌导致的腰椎感染。

脊柱外科常见三大感染性疾病包括：化脓性脊柱感染、结核性以及布氏杆菌性脊柱感染。对于彼此三者之间的相互鉴别诊断，有赖于影像学检查、临床表现、以及血常规、血培养、感染指标、浓汁分泌物培养以及病理结果等实验室结果的综合考量。临床表现可以提供脊柱感染的有力证据，例如结核性脊柱感染具有结核感染的一般征象，但缺乏特异性，而影像学检查中，X线检查只能看到晚期骨缺损。CT对于初期脊柱感染诊断优于X线，但对于观察软组织感染效果欠佳。MRI是影像学中诊断脊柱感染的最优选项，能确定脓肿的大小及范围。而对于明确诊断有赖于病理结果及浓汁分泌物培养。目前由于抗生素的滥用，培养的分泌物结果常呈阴性，不能提供有诊断价值的信息[3]。

腰椎感染的治疗方法包括非手术与手术。非手术治疗常采用绝对的卧床休息、合理规范应用抗生素以及对症支持治疗等措施，但治疗周期往往较长，对患者的康复可能会产生不利的影响；近年来许多研究指出尽早采用手术对于患者较为有利[4，5]。

该患者术前抗生素和抗结核治疗效果均不佳，经科室会诊后决定采用后入路椎体病灶刮除减压植骨融合内固定术。术后换用敏感抗生素治疗后，患者腰疼、发热等不适症状得以改善。该患者影像学检查、结核抗体、T淋巴细胞试验提示结核感染，但病理结果及组织培养显示克雷伯杆菌感染。本例报道提示：影像学和临床表现有时候并不能够十分有效的诊断非特异性脊柱感染，这时候就需要依靠病理结果以及浓汁分泌物培养来明确诊断。