从六经辨证论治慢性心力衰竭

韦细连，朱晨晨，李湘玉

慢性心力衰竭指在适量静脉血回流情况下，由于心脏收缩和(或)舒张功能障碍，心排血量不能满足组织代谢需求的一种状态，主要临床表现为肺循环和(或)体循环静脉瘀血，属于各种心脏疾病的严重阶段[1]。慢性心力衰竭严重影响病人生活质量，且发病率居高不下，日渐成为公共医疗事业的一大负担[2]。西医目前对慢性心力衰竭的治疗效果有限，而中医药改善病人生活质量方面作用突出，目前临床治疗慢性心力衰竭多采用脏腑辨证，主要围绕心、脾、肾三脏进行治疗。通过临床观察与收集慢性心力衰竭病人症状，其符合六经辨证法则与规律，现从《伤寒论》与中医理论方面等对六经辨证治疗慢性心力衰竭的意义进行探讨，以明确六经辨证在慢性心力衰竭治疗中的作用。

1 中医对慢性心力衰竭的认知

中医学无“慢性心力衰竭”这一病名，但根据慢性心力衰竭病人心悸、喘咳、水肿、乏力等症状，将其归为中医学“心悸”“喘证”“痰饮”“水肿”“虚劳”等范畴。中医认为，心主血脉，心能推动血液在脉管中运行，遍布全身，以维持人体正常的生命活动。心功能下降时，无力推动血液运行，继而出现体循环瘀血、水肿等全身症状。由此可见，心自身虚损是慢性心力衰竭发病的关键和根本，其他症状为继发症状，所以慢性心力衰竭在中医学上总体属本虚标实之证，心气血阴阳亏虚为本，瘀血痰饮为标。在慢性心力衰竭发病过程中，阳气占有重要地位。藏象学说认为，心属火，为阳中之阳，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，《素问·脏气法时论》中记载：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”。这些均说明阳气对心功能的维系至关重要，也是决定慢性心力衰竭病情顺逆的关键。阳气不足不能运化水液，水液代谢异常易加重瘀血、痰饮等病理产物堆积，而病理产物又可消耗阳气，造成恶性循环，进一步加重心力衰竭，出现心阳暴脱、阴阳衰竭等危险证候。

2 六经辨证与慢性心力衰竭的关系

六经辨证起源于古人对自然界光照变化的概括，至东汉张仲景时，将外感疾病的各种证候群进行归纳总结，并以六经命名，分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经疾病，用来阐述外感疾病不同阶段的病理特点，每一类疾病的病变部位、寒热趋向、邪正关系、预后转归等均有差异，以此指导治疗，临床将这种方法称为六经辨证，统领外感疾病的治疗。时至今日，六经辨证仍是中医临床中的辨证大法之一，柯琴《伤寒论翼》中阐述“六经为百病立法”观点：“六经之为病，不是六经之伤寒，乃六经分司诸病之提纲，非专为伤寒一证立法。”这一观点与目前六经辨证在临床中的作用相符，六经辨证不仅可用于外感疾病的治疗，亦可用于各类内伤杂病的治疗[3]，上述拓宽了六经辨证的应用范围，也是六经辨证用于慢性心力衰竭治疗中的基础。不仅如此，如上文提到，阳气盛衰是慢性心力衰竭发展、预后的关键[4]，而《内经》又根据阳气多少划分三阴三阳，故从阴阳角度观察，六经辨证适合于慢性心力衰竭的临床诊治。慢性心力衰竭病人主要出现心悸、气喘、咳嗽、水肿、失眠、少尿等症状[5]，与张仲景《伤寒论》六经病描述的“悸”“短气”“咳嗽”“蓄水证”“不得卧”“小便不利”等描述一一对应，故六经证候群涵盖了慢性心力衰竭的主要症状，因此可以采用六经辨证治疗慢性心力衰竭。

3 六经辨证治疗慢性心力衰竭

3.1 太阳病证与慢性心力衰竭 太阳主一身之卫表，阳气分布一身之肌表，抵抗外来之邪，太阳病证则为邪气侵袭机体，正气初起抵抗阶段形成的一类病证，故张仲景论述太阳病为“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。肺主皮毛，太阳病证与肺密切相关，肺与心同处上焦，肺朝百脉，助心行血，若邪犯太阳，肺气壅塞，可影响心的行血功能，但由于太阳病证机体阳气充足，心气损耗较少，故心力衰竭的临床表现或较轻微，如“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴；服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”中的“微喘”，或表现为实证，如“短气，躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之”，或心阳初见损耗，膀胱气化功能初见不利，如“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，“小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。这些证候临床常见于前心力衰竭阶段或临床心力衰竭初期，实证可用小青龙汤、大陷胸汤、五苓散等祛邪，虚证则用桂枝甘草汤一类较平和的补益类方即可。由此可见，心力衰竭的太阳病证阶段，因机体阳气消耗较少，故应及时治疗，驱邪扶正，可延缓甚至截断病势。

3.2 阳明病证与慢性心力衰竭 “阳明之为病，胃家实是也”，阳明病“胃家实”三字，既反映了阳明病的证候特点，又揭示阳明病的病机特点。阳明经为机体多气多血之经，本气多燥，而阳明腑证多以燥屎结于肠中，大便困难为主症，其邪热与糟粕结于肠中，腑气不通，上扰于心，长期发展为慢性心力衰竭，并伴有“喘”“潮热”“小便不利”“不能卧”“谵语”等证候。《伤寒论》描述为：“脉迟，身重，腹满而喘，潮热，手足截然汗出，大便硬”，“伤寒四五日，脉沉而喘满……久则谵语”，“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”等，故慢性心力衰竭的阳明病证实证宜以通下法治疗，诸多学者采用大承气汤类方治疗慢性心力衰竭效果显著[6-8]。慢性心力衰竭合并发黄疸多为阳明燥热夹湿，熏蒸心胸，且心力衰竭病人小便不利，湿热不得下行，熏蒸皮肤而发黄，《伤寒论》阐述此机制为：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”，“阳明病……色黄者，小便不利也”，此证应清热利湿。《伤寒论》曰：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”，故临床心力衰竭合并黄疸多用茵陈蒿汤，但茵陈蒿汤药物较苦寒，易伤阳气，应中病即止，并可在处方中加入白术一类药物，即能利水，又能健脾益气，防其阳气耗伤。

3.3 少阳病证与慢性心力衰竭 慢性心力衰竭由于瘀血、痰浊等病理产物堆积及机体阳气推动力不足等原因，导致机体气机失调。张曦光等[9]认为调节气机升降之法需贯穿慢性心力衰竭治疗始终。少阳为气机调节之枢纽，《素问·阴阳离合论》指出“少阳主枢”，足见少阳在气机调节中的重要性，故而有“少阳为之病，口苦、咽干、目眩也”描述，气机壅塞少阳同样影响心功能，伤寒论将这一机制描述为：“伤寒，脉弦细……发汗则谵语，此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸”，“伤寒五六日……心烦，或胸中烦而不呕……或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或咳”，故而从少阳调节气机，加速病人病理产物的清除，对慢性心力衰竭的治疗有益处。临床部分慢性心力衰竭病人缠绵难愈，耗伤气血，气滞血瘀，胸胁苦满，抑郁焦虑，食欲不振，均表现为少阳病证，临床常用柴胡类方进行调治，效果甚佳[10-11]。

3.4 太阴病证与慢性心力衰竭 《伤寒论》对太阴病证提纲的描述为：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”此条反映太阴病脾阳不足，寒湿内盛的基本病机。脾阳虚则水谷精微失于运化，气血生化不足，心失所养，且脾阳虚不能运化水湿，水湿内停，上泛至心，影响心功能，发为心力衰竭。临床病人多有畏寒怕冷、食少腹胀、肢体浮肿、小便短少等证候，此证当以温脾散寒、运化水湿为要，《伤寒论》曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，即在慢性心力衰竭的太阴病证阶段，宜服用四逆汤类及理中汤类方。若病人太阴病证较轻，可用理中汤类方，以温脾散寒，黄衍寿等[12]运用附子理中丸为基础方治疗心力衰竭效果妥当。若病人病情较重，已有涉及心肾趋势，则使用四逆汤类方较妥当，临床大量使用四逆汤类方治疗慢性心力衰竭报道[13-14]。慢性心力衰竭在太阴病阶段可并发黄疸，《伤寒论》记载：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄”，提示心力衰竭并发黄疸的机制为太阴寒湿，小便不利，郁而发黄，临床当用茵陈术附汤治之。太阴病证出现标志着机体阳气衰退，但其只是三阴病的开始，相对而言较好治疗，故慢性心力衰竭在太阴病阶段需合理治疗，避免传入少阴，转化成心肾阳虚证。

3.5 少阴病证与慢性心力衰竭 少阴病是六经病中危险证候最多的一类，其提纲描述为：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，提示机体阳气衰微的病理状态，且张仲景《伤寒论》中有“少阴病，六七日，息高者，死”，“少阴病，脉微细沉，但欲卧……不得卧寐者，死”等死证描述，这些均由于心肾阳衰的缘故，心阳不足导致心不能行血，心功能下降，元阳不足同样影响心阳，且导致膀胱气化不足，水饮上泛或泛溢，出现全身水肿、尿少、咳喘等心力衰竭证候，且心肾阳虚、阳虚水泛证型是慢性心力衰竭终末心肾综合征的主要证型[15]，故而少阴病证多见于慢性心力衰竭的难治性终末阶段，此阶段病人心功能衰竭情况较严重，中医药应以改善生活质量为主，《伤寒论》曰：“少阴病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”，故临床多用真武汤以温阳利水，太少两感者，可用麻黄附子细辛汤合真武汤治疗，而少阴热化证在慢性心力衰竭病人中所见极少，故在此不做讨论。

3.6 厥阴病证与慢性心力衰竭 厥阴病证是六经中较特殊的一类病证，张仲景论述为：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。《伤寒指掌》指出：“此皆厥阴自病之热证，并非伤寒传经之热邪。盖厥阴内藏相火，其消渴，火盛水亏也；气上撞心，心中疼热，肝火乘心也”，故而可知厥阴有阴尽阳生、极而复返的特性，厥阴病证阴阳各趋其极，如《诸病源候论》记载：“阳并于上则上热，阴并于下则下寒”，从而形成寒热错杂的病证，治宜清上温下。临床部分心力衰竭病人由于阳气亏虚而发为心力衰竭，又合并肺部感染，出现痰黄、口苦等热象[16]，此时应寒热并用，《伤寒论》厥阴病篇记载乌梅丸，乌梅丸不仅是治疗蛔厥证的主方，也适用其他寒热错杂之病症，慢性心力衰竭病人见到寒热错杂之厥阴证，使用乌梅丸治疗，并根据文献报道，乌梅丸尤其适用于充血性和隐性心力衰竭[16-17]。

4 典型病例

病人，女，65岁，2018年11月16日初诊。主诉：心慌2年余，加重1个月。病人2年前出现心慌心悸，伴气短乏力，忽视未治疗。1年前双下肢出现水肿，心悸加重，夜间气喘不能卧，遂赴医院就诊，诊断为冠心病，慢性心力衰竭。家人要求中医诊治，以真武汤为主方，熟附子剂量用至90 g，症状减轻后停药。2个月前病人心慌、心悸再次加重，下肢水肿，咳嗽气喘，腰痛膝酸，再次服用真武汤后效果不佳。刻下除心慌心悸、气急气喘、下肢水肿外，同时伴有畏寒肢冷，腰膝酸软，咽干咽痛，心烦不寐，大便干燥，小便白天不利，夜尿频多，舌质淡，有齿痕，苔水滑微黄，脉沉细。西医诊断：冠心病，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级。中医诊断：心悸，水肿，不寐(厥阴证)。治法：调和寒热。处方以乌梅丸加减：乌梅15 g，炒黄连6 g，黄芩10 g，熟附子15 g，干姜10 g，桂枝15 g，细辛5 g，生白术30 g，炙甘草20 g，茯苓30 g，熟党参15 g。7付。二诊：病人水肿消退明显，小便白天通畅，夜尿减少，咽痛减，夜寐较安，但仍心烦，大便较干，心悸未改善，前方加当归30 g、生龙骨30 g(先煎)、生牡蛎 30 g(先煎)，7付。三诊：病人双下肢未水肿，小便白天通畅，夜尿1～2次，无咽痛，夜寐较安，心烦大减，大便通畅，心悸时有发生，考虑病人心气不足，前方去熟党参，加红参10 g(另炖)，7付。四诊：病人诸症均明显缓解，故守前方治疗，嘱均衡饮食，加强营养。

按：病人心力衰竭起初表现为心悸心慌，气短乏力的心气虚证候，未加干预，气损及阳，心阳不足，累及于肾，出现下肢水肿，夜间气喘等心肾阳虚证候，属少阴证，前医使用真武汤得当，故症状得到控制。然前医熟附子剂量使用偏大，温阳同时耗伤阴液，火热内生，已由少阴证转化为寒热错杂之厥阴证，故前医再次运用真武汤，效果不明显。刻下就诊时病人存在明显的阳虚证候，但又有心烦不寐，咽干咽痛，大便干结，苔微黄等热证，故用乌梅丸调和寒热。二诊时病人症状有所缓解，但仍心悸，大便干结，加用生龙骨、生牡蛎安神定悸，并用大剂量当归润肠通便，兼养心血。三诊时病人仍时有心悸，考虑起初心气不足，气短乏力，故用红参以补气以安心神。四诊时病人诸症大有缓解，嘱其注意饮食起居，回家调养。

5 小 结

慢性心力衰竭作为中医优势病种之一，中医药治疗方面有广阔前景，较多学者在治疗方面进行诸多探讨，并积累了一定经验。然中医辨证论治有多种辨证方法，现主流治疗慢性心力衰竭辨证方法为脏腑辨证，但慢性心力衰竭的转归和预后与机体的阳气盛衰息息相关，而阳气盛衰为六经辨证分类的主要依据之一，故六经辨证可能适合慢性心力衰竭的治疗。因此得出慢性心力衰竭每一经的证治要点，慢性心力衰竭病在太阳，以祛邪为主；病在阳明，以通下为要；病在少阳，治宜调气；病在太阴，需温脾散寒；病在少阴，温阳利水；病在厥阴，调和寒热。六经辨证对慢性心力衰竭的预后具有重要意义，慢性心力衰竭病在三阳，阳气尚足，多为实证，需及时治疗，可在一定程度上延缓甚至阻断病程。然病入三阴后，阳气衰弱，虚证居多，慢性心力衰竭的太阴病证阶段是关键节点，应积极治疗，避免传入少阴，慢性心力衰竭进入少阴病阶段则预后不良，而厥阴病尚有转机，也需重视其治疗。总之，六经辨证给慢性心力衰竭的中医治疗提供了广阔的思路，在今后临床中应用有一定的意义。