陈志伟运用疏肝补肾清热利湿法治疗痤疮经验

朱文政 陈志伟 陈信春 方跃坤

痤疮又称“粉刺”，是一种以颜面部及胸背部粉刺、丘疹、结节、囊肿为主要临床表现的毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病，具有反复发作的特点。痤疮的频发对患者身心及社交都造成了不同程度的影响。陈志伟主任中医师系浙江省名中医，从事皮肤科工作三十余载，擅长运用综合疗法诊治皮肤科疾病，对痤疮一病见解独到。陈老师认为，痤疮发病关键在于“肝郁肾虚，湿热蕴结”，治疗上提倡“疏肝补肾，清热利湿”之法，同时又重视经方的实际运用，其辨病辨证准确，用药简单灵活，疗效显著。现将陈老师临证运用“疏肝补肾，清热利湿”之法治疗痤疮经验述要如下，以飨同道。

1 病机探赜

中医将痤疮称为“粉刺”“面疮”等。历代医家将其病机可大致归为肺经风热、湿热蕴结、血热郁滞等，《石室秘录》云：“粉刺之症，乃肺热而风吹之。”《素问·生气通天论》云：“汗出见湿，乃生痤疿。”《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》记载为“粉刺属肺……总皆血热郁滞不散，所谓有诸内，形诸外”。陈老师根据多年临床经验，审证求因，认为肝肾二脏对痤疮的发生尤为重要，并提出痤疮病机在于肝郁肾虚为本，湿热蕴结为标的观点。

痤疮的好发部位常见于口唇、前额、双颊等，亦为肝之经络循行之处。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……上入颃颡。连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系，下颊里，环唇内。”肝之经络联系脏腑，与面颊部联系紧密，是痤疮从肝论治的经络理论基础。因此肝经通，则气血津液运行无碍。而肝气不畅，气滞郁久便成热，郁久更易灼伤精血，其郁愈甚，其热愈甚，血热熏蒸肌肤故见痤疮[1]。而基于肝肾同源的理论认识，肝藏血而调气，精血同源，肝血亏虚则肾精无源，肾精不足，肝血亦无法充养。肝失疏泄，肝郁化火，劫夺肾之阴液，阴液亏耗，不能滋润脏腑而致虚火内生。且肾为冲任之本，肾阴亏耗则冲任二脉调蓄人体脏腑经络气血功能失常，气血运行不畅，日久化热，郁结于里而作痤疮。元代医家朱丹溪《格致余论》亦云：“肝肾之阴，悉具相火。”肾水不足，火热上行，袭扰面部而发为痤疮。因此，肝郁肾虚为痤疮发病之本。《读医随笔·卷四》记载：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”肝气疏泄不及易成气滞，肝气郁滞则伤脾土，脾虚则生湿，气郁则化火，湿热搏结，阻滞肌肤而见痤疮。临床上可表现为颜面部粟粒大小白色粉刺，成结节囊肿而难愈。因此，湿热蕴结为痤疮发病之标。

综上，陈老师在总结前人经验的基础上，认为痤疮发病应责之于肝肾阴虚，湿热蕴结。病性以虚实夹杂为特点，病因繁杂，尤其是青春期女性患者，女性体质特殊，更与月经周期不规律以及不良生活作息密切相关[2]。

2 临床应用

2.1 着眼肝肾二脏 《诸病源候论·面皰候》所谓：“面皰者，谓面上有风，热气生皰，头如米大，白色者是也。”阳气闭郁，肝气郁结，郁则经气不畅，气郁化火，火热上行面部遂生粉刺。痤疮患者多见抑郁烦闷、情绪紧张等肝气郁结表现，因此临证从肝论治痤疮尤为重要，解郁疏肝是治疗痤疮的重要法则之一。陈老师常用经方四逆散为主方，调畅肝气之郁，舒缓七情之结。若症兼见头痛目眩，口燥咽干，神疲食少等肝郁脾虚之象者，治宜疏肝健脾，方用逍遥散加减。

《四圣心源》云：“木生于水，水暖木荣，生发而不郁。”肾中精血充沛为肝气疏泄功能的正常发挥奠定了基础。陈老师认为，滋肾之法在痤疮的治疗中亦尤为重要，肾之阴液对机体有滋润、宁静和抑制过度阳热等作用。而痤疮之病，肝失疏泄，肝郁化火，肝失肾阴滋养，易成水不涵木之势。更有月经后期女性患者，经期延长，肝阳有余，肾之阴血不足以致月经不调，遂发痤疮。因此，陈老师主张壮水涵阴之法，方用二至丸滋养肝肾，肾阴协调共济则肾气冲和，肝肾同源，肝血为肾精所化生，肝阴之血必待肾阴之精充盛方能气血舒畅，疏泄条达。

2.2 清热利湿不忘活血 陈老师强调，湿热蕴结始终贯穿于痤疮病变过程，因此在治疗过程中应当顾虑到清热利湿。然而痤疮之病病情迁延反复难缠，陈老师认为“久病入络，易成瘀血”，主张在清热利湿的同时不忘活血化瘀，常佐以丹参、川芎等活血化瘀之品，每获良效。此外，陈老师指出湿热蕴结易致气血运行不畅，清热利湿药中配伍活血药物有利于湿邪运化，更使二者相得益彰，共奏活血清热之效。

临证时陈老师擅用桂枝茯苓丸活血、化瘀、消癥。《金匮要略》谓：“妇人宿有癥病当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”陈老师认为桂枝茯苓丸治疗痤疮，通阳活血使郁结消散，痤疮平息，乃因势利导之法，收效良好。

2.3 擅用风药 风药之用，取风之性，“清扬开泄”，“风能胜湿”，“善行数变”，故有升发、散邪、通经络等特点。陈老师临证擅用风药于痤疮，取之升散善走头面之性，“高巅之上，唯风药可到也”，便具通络之功。此外，风能胜湿，痤疮之病多有湿邪阻滞经络，使气血留滞，风药具祛湿活血之功，进而有助于痤疮的消散。而风性开泄，易袭阳位，风药之性辛散能达肌肤腠理九窍，使湿热、瘀血等或从肌肤或从皮毛而出。

防风乃“风中润剂”，祛风解表，胜湿止痛，药理研究发现，防风主要具有解热、镇痛、镇静、抗炎、抗菌、抗肿瘤、提高机体免疫功能、抗过敏、抗凝血等作用[3]。《本草纲目》言：“三十六般风，去上焦风邪，头目滞气，经络留湿，一身骨节痛。除风去湿仙药。”陈老师擅用防风治疗痤疮，一则引经于头面，二则通络走窜于腠理肌肤，三则发表攻里祛湿透邪，痤疮平息，临证用之，妙用无穷。

3 验案举隅

患者李某某，女性，28 岁，未婚。2019 年8 月初诊：患者自诉面部皮疹反复发作2 年余，曾多方延医就诊数月，口服中药及外用夫西地酸乳膏，配合中药面膜等治疗，皮疹反复，未见明显好转。平素失眠、多梦，易眩晕，月经量少，皮疹经前加重。现诊见面黄、油腻，皮疹色红，以两颊多见，胸背部不明显，有少量脓头，善太息，腰酸胁痛，口干，大便结，舌质红、苔薄白，有齿痕，脉细弦。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺；辨证属肝郁肾虚，湿热蕴结。治以疏肝补肾，清热利湿之法。方选四逆散、二至丸合萆薢渗湿汤加减，拟方：柴胡12g，白芍15g，枳实9g，甘草6g，女贞子、旱莲草各15g，萆薢、薏苡仁各30g，黄柏6g，防风9g，茯苓、炒麦芽、丹参各12g。7 剂。1 天1 剂，水煎，早晚分服。同时嘱忌辛辣油腻甜食、饮酒，起居有度，心情愉悦。7 天后复诊：新发皮疹较前减少，丘疹颜色转淡，情志、失眠较前改善，眩晕缓解。原方去黄柏，加玫瑰花10g，继服14 剂。面色改善，皮疹基本消退。继续原方化裁14 剂，2 个月后随访未见复发。

按：陈老师认为，该患者适龄未婚，受地方习俗及家庭催婚压力影响，情志抑郁，肝气郁结，故见善太息、胁痛。肝郁化火，劫夺肾之阴液，肾阴不足，虚火上炎，症见腰酸、失眠多梦、月经不调。肝郁脾虚，生湿化火，故见面黄油腻，舌有齿痕。湿热搏结阻滞肌肤，浸淫颜面而见痤疮。因此，该病属肝郁肾虚为本，湿热蕴结为标，治当标本兼顾，虚实同治。方用四逆散、二至丸和萆薢渗湿汤加减。方中柴胡、枳实疏肝理气，女贞子、旱莲草补益肝肾、滋阴降火，白芍配甘草敛阴养血，萆薢、薏苡仁、麦芽健脾利水祛湿，黄柏、茯苓分利湿热。此外，陈老师常用防风胜湿，丹参通阳活血，增强祛湿之效。复诊时，患者症状有所好转，湿热渐去，情志渐佳，故去黄柏以防苦寒伤阳之虞，佐玫瑰花行气解郁、调和营血以治其本。三诊则效不更方，以清余邪。综观全方，祛邪扶正，标本兼顾，诸药合用，共奏疏肝补肾，清热利湿之功。