四妙丸临床验案举隅

李庆梅

四妙丸载于清·张秉成《成方便读》，方由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁组成，具有清热利湿、舒筋壮骨的功效，临床上用于治疗湿热下注所致的痛风痹证较多[1]。笔者根据湿热下注的病机，随证加减，广泛应用于临床各科，均取得较好疗效，总结如下，以飨同道。

1 病案举例

1.1 痛风性关节炎 患者，水某，男性，52 岁。2018年5 月6 日初诊。足部关节反复红肿热痛5 年余，再发2 天就诊。患者5 年来足部趾指关节及踝关节反复出现红肿热痛，诊断为“痛风性关节炎”，间断性服用秋水仙碱及苯溴马隆降尿酸治疗，2 天前聚餐后再次出现右踝关节红肿疼痛，自服秋水仙碱后症状改善不明显。刻下症见：右踝关节红肿，局部肤温升高，触之痛甚而避。舌质红，苔黄腻，脉弦滑略数。西医诊断：痛风性关节炎；中医诊断：痹证，湿热瘀阻证。治宜清热利湿，通络止痛。方以四妙丸加减：苍术12g，薏苡仁30g，炒黄柏12g，川牛膝15g，土茯苓30g，绵萆薢15g，忍冬藤30g，延胡索15g，丹参20g，滑石（包煎）15g，虎杖30g，地龙15g。7 剂，水煎服，另加用金黄散外敷患处。2018 年5 月11 日二诊：患者述行走自如，已无疼痛，观其右踝红肿消退，肤温恢复正常，局部皮肤略泛红，舌质红，苔黄腻略退，脉滑。疾病向愈，原方去延胡索、地龙、虎杖，加半夏12g，茯苓15g，陈皮10g，甘草6g，厚朴12g，继服7 剂善后。嘱其忌酒，低嘌呤饮食，少吃甜食。后电话随访6 个月未发。

按：痛风性关节炎是指嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少致尿酸盐沉积，从而引发的急、慢性炎症和组织损伤，可表现为无症状的高尿酸血症、反复发作的关节红肿热痛以及痛风石的形成，严重者可致关节畸形[2]。该病归属中医“痹证”范畴。本例患者乃酒客，平素饮食不节，喜食肥甘厚味，素有湿热内蕴，发病前夜饮酒过量，高嘌呤饮食诱发该病发作。素体湿热，醇酒厚味入胃，助湿生热，湿热阻络，气血运行失畅，不通则痛，故而出现右侧踝部红肿热痛，舌质红，苔黄腻，脉弦滑略数乃湿热内蕴之征。方用四妙丸清热利湿契合病机，但药势单力薄，故加用土茯苓解毒、除湿、利关节；绵萆薢祛风湿、舒筋通络；虎杖清热利湿，活血定痛；忍冬藤清热通络；延胡索、丹参活血定痛；滑石清热利湿，使湿热从小便而走；地龙咸寒，既清热又通利经络。全方共奏清热利湿，通络止痛之功。加用金黄散外敷，使热清湿除瘀化，经络通畅，疼痛自止，红肿自消。考虑该患者乃酒客，湿热体质，热易清而湿难尽，故二诊加用半夏、茯苓、陈皮、厚朴与原方中苍术组成平胃二陈汤之义，加强健脾化湿之功，再配合饮食禁忌。故此病告愈。

1.2 细菌性阴道炎 患者，渠某，女性，32 岁。2018年7 月15 日初诊。因白带增多1 周就诊。患者外出海南旅游5 天，性生活后出现白带增多，自用“洁尔阴洗剂”外洗症状改善不明显。刻下症见：口中黏腻不爽，纳谷不香，白带量多，色黄，有腥臭味，外阴烧灼感，略感腰酸，舌质红，苔黄腻，脉滑。白带常规示：清洁度Ⅲ度，白细胞3+，过氧化氢1+，乙酰氨基葡萄糖苷酶1+，滴虫、霉菌未检到。西医诊断：细菌性阴道炎。中医诊断：带下病，湿热下注证。治宜清热利湿止带。方用四妙丸加减：苍术12g，薏苡仁30g，炒黄柏12g，川牛膝、炒杜仲各15g，土茯苓30g，绵萆薢、墓头回、车前子（包煎）、猪苓各15g，焦栀子12g，蒲公英、滑石（包煎）各15g。7 剂，水煎服。另用黄连、黄柏各10g，白花蛇舌草15g，蛇床子（布包）10g，泡水，坐浴熏洗，每晚1 次。2018 年7 月22 日复诊：述口中黏腻感减轻，白带明显减少，臭味已除，外阴烧灼感已消。舌质红，苔薄腻，脉滑。效不更方，原方加炒白术12g，山药30g，芡实15g，继服7 剂。告愈。

按：带下量明显增多或减少，色、质、气味异常，或伴全身或伴局部症状者，称为带下病[3]。此例患者系因外出旅游，地处潮湿酷热之地，加之奔波劳累，正气耗损，湿热之邪趁虚而入，蕴结下焦，损伤任、带二脉而成。湿热内阻，伤脾碍胃，故口中黏腻，纳谷不香。舌质红，苔黄腻，脉滑数均是湿热内结之征。方以四妙丸清利湿热；加焦栀子、蒲公英助其清热之功；土茯苓、绵萆薢、车前子、猪苓、滑石增其利湿清热之效；墓头回专药清热燥湿止带。另配合燥湿清热的外洗方，使热去湿退，白带自减。二诊故加用炒白术、山药、芡实健脾以固本，山药、芡实又有收涩止带之功，故疾病告愈。另嘱其劳逸结合，注意性生活卫生。

1.3 急性尿路感染 患者，巫某，女性，57 岁。2018年9 月11 日初诊。尿频尿急尿痛2 天就诊。患者有糖尿病史5 年，2 天前下午冒暑工作后，出现小便滴沥涩痛，短频难忍，小腹略感不适，大便坚如羊屎，舌质红，苔薄腻而黄，脉滑数。查尿常规：白细胞3+，尿隐血（-），上皮细胞1+，尿糖1+。泌尿系B 超：双肾膀胱未见明显异常。西医诊断：急性尿路感染。中医诊断：淋证，证属热淋。治以清热利尿通淋。方用四妙丸加减：苍术12g，薏苡仁30g，炒黄柏12g，川牛膝、瞿麦、萹蓄、白茅根、滑石（包煎）、车前子（包煎）各15g，通草6g，焦栀12g，生大黄（后下）9g，甘草6g。5 剂，水煎服。2018 年9 月16 日二诊：自述症状已明显减轻，小便量多，疼痛已除，略感涩滞，次数如常，大便通畅，日解2 次。舌质红，苔薄腻，脉滑。原方去生大黄，继服5 贴而愈。嘱其定时监测血糖，按时服用降糖药物，多饮水，及时排尿。

按：淋证是以小便频数，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主证的病证[4]。本例患者系环卫工人，劳作辛苦，素患消渴病，正气不足，加之冒暑劳作，汗出憋尿，湿热之邪趁虚蕴结下焦，侵袭膀胱而致。舌质红，苔薄腻而黄，脉滑数，均是湿热之象。方以四妙丸清利下焦湿热；加瞿麦、萹蓄、白茅根、滑石、车前子、通草等一系列清热通淋之剂助之；又入焦栀子助黄柏清下焦之热，生大黄既可泻热又能通便，诸药相合，使湿热之邪从前后二阴畅快而出，故症状大减。二诊大便已畅，日解2 次，故原方去生大黄继服5 剂巩固治疗，病乃痊愈。因患者素有消渴病，嘱其平素密切监测血糖，定时服药，控制病情，注意饮食起居，方能防止淋证再发。

2 体 会

四妙丸是治疗下焦湿热的常用方，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁组成。方中苍术芳香燥烈而能醒脾燥湿，《珍珠囊》云：“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除。”黄柏清热燥湿更善清下焦湿热，《脾胃论》言：“黄柏之苦寒，降湿热为痿，乘于肾，救足膝无力，亦除阴汗、阴痿，而益精。”薏苡仁甘淡微寒能利水渗湿而清热，《据神农本草经》指出：“薏苡仁，主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气，久服轻身益气。”牛膝活血利尿引诸药下行，兼能补益肝肾，《神农本草经》提到：“牛膝，味苦，主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气。”此方药物虽简，但只要契合病机，则效如桴鼓。《成方便读》曰：“内经有云，治痿独取阳明，阳明者主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。苡仁独入阳明，祛湿热而利筋络，故四味合而用之，为治痿之妙药也。”张秉成组方之义乃为湿热下注之痿证而设。但临证只要抓住湿热蕴结的病机，尤以湿热蕴结下焦为主者，无论内、外、妇、儿等各科疾病均可应用。如内科肠炎，湿热阻滞大肠，清浊不分，大便次数增多，泻下急迫者，可四妙丸去牛膝，加黄连、木香、黄芩、炒葛根、炒车前子等。外科下肢丹毒，湿热蕴肤，经络气血壅滞，下肢红肿热痛者，加金银花、连翘、蒲公英、丹皮、赤芍、忍冬藤、水蛭等内服兼外洗。妇科盆腔炎，湿热内阻，气机不利，见下腹疼痛不适，日久湿热瘀阻，腹痛反复，固定不移者，加乳香、没药、木香、香附、大血藤；带下黄臭，加皂角刺、败酱草、墓头回、土茯苓等。儿科遗尿，湿热蕴结膀胱，膀胱气化失常，夜间遗尿，色黄而臭，啼哭不寐者，加萹蓄、瞿麦、滑石、车前子、淡竹叶、灯芯草等。