以膝关节肿痛为主要表现的外周型脊柱关节炎误诊为痛风一例

何 生

脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA）是一组主要影响脊柱和骶髂关节，也有外周关节和其他系统受累等多种临床表现的全身炎症性疾病。临床分为两种类型：中轴型SpA（axial spondyloarthritis，axSpA）和外周型SpA，前者主要包括强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS），后者包括银屑病关节炎、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎[1]。SpA 好发于20～40 岁的年轻男性，与HLA-B27 强相关。现将浙江省台州骨伤医院收治1 例以膝关节肿痛为主要临床表现的外周型SpA 误诊为痛风病例报道如下。

1 病例介绍

患者王某某，男，48 岁，因“右膝反复肿痛伴活动受限1 个月”就诊。患者于2018 年11 月无明显诱因下出现右膝肿胀疼痛伴活动受限，至当地诊所就诊，诊断为“痛风”，予地塞米松针联合抗生素静滴、降尿酸等治疗后好转，停药后又很快复发，再继续消炎抗感染治疗，停止治疗后再次复发，于2018 年12 月5日来浙江省台州骨伤医院就诊。体征：右膝明显肿胀，皮温略增高，浮髌试验阳性，右膝因疼痛无法屈伸。实验室检查：尿酸：488μmol/L，血沉：90mm/h，超敏C 反应蛋白：55.38mg/L，血常规：白细胞7.3×109/L，中性粒细胞78.4%。右膝MRI：右膝关节囊内积液，滑囊无明显增生，骨髓及软组织未见明显水肿。既往有痛风病史。根据《2015 年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）痛风分类标准》[2]，该患者累计评分为8 分，诊断为痛风。右膝关节穿刺抽出约80mL 淡黄色微浑浊液体并送检，穿刺减压后关节腔灌注复方倍他米松注射液（规格：1mL/支，批号R016842，比利时先灵葆雅公司）1mL 和2%盐酸利多卡因注射液（规格：5mL/支，批号8D83J2，中国大冢制药有限公司）1mL，灌注后行膝关节加压包扎。予秋水仙碱片（规格：0.5mg/片，批号20180802，广东彼迪药业有限公司）：第1 次口服2 片，2h 后口服1 片；第2 天：1 次1 片，1 天2 次；第3 天开始：1 次1 片，1 天2 次。联合双氯芬酸钠肠溶胶囊（规格：0.1g/粒，批号1807033，海南普利制药有限公司）1 次1 粒，1 天1次。关节液常规+细胞学检查+细菌培养+药敏试验结果：大量中性粒细胞和少量巨细胞、淋巴细胞，未见尿酸盐晶体，考虑急性炎症反应；关节液细菌培养阴性。1 周后复诊，右膝肿痛明显好转，但下蹲时仍疼痛，再继续消炎止痛治疗。

2019 年1 月8 日复诊，患者1 周前停双氯芬酸钠肠溶胶囊后右膝疼痛再次加重，伴右跟腱肿痛及双髋部疼痛。体征：右膝部略肿胀，皮温略增高，浮髌试验弱阳性，右膝屈曲约90°，右跟腱末端肿胀，压痛阳性，双侧骶髂关节压痛阳性，双髋“4”字试验阳性，全身无皮损。肌骨超声检查：右跟腱末端肿胀。CT 平扫：双侧骶髂关节部分髂骨面见虫蚀样骨质破坏，关节间隙无变化；双髋未见明显异常。实验室检查：尿酸：398μmol/L，血沉：90mm/h，超敏C 反应蛋白：37.74mg/L，HLA-B27 阳性，抗核抗体20 项均阴性。根据2011 年国际脊柱关节炎评估工作组（assessment of spondyloarthritis international society，ASAS）外周型SpA 分类标准[3]，诊断为外周型SpA。治疗方案调整为：柳氮磺吡啶肠溶片（规格：0.25g/片，批号09171202，上海信谊天平药业有限公司）1 次2片，1 天4 次；双氯芬酸钠肠溶胶囊：1 次1 粒，1 天1次；白芍总苷胶囊（规格：0.3g/粒，批号180717，宁波立华制药有限公司）1 次2 粒，1 天2 次。2019 年2 月16 日复诊，右膝肿痛较前明显好转，双髋及右跟后无明显疼痛。体征：右膝未见肿胀，浮髌试验阴性，右膝屈伸无受限，屈曲时轻度疼痛，双侧骶髂关节无明显压痛，双髋“4”字试验阴性，右跟腱未见肿胀，无明显压痛。实验室检查：血沉：60mm/h，超敏C 反应蛋白：15.42mg/L，调整方案为：柳氮磺吡啶肠溶片：1 次2片，1 天4 次；美洛昔康片（规格：7.5mg/片，批号51318004，苏州中化药品工业有限公司）1 次1 片，1天2 次；白芍总苷胶囊：1 次2 粒，1 天2 次。2019 年3月3 日复诊，右膝疼痛进一步好转，双髋及右跟后无疼痛。实验室检查：血沉：44mm/h，超敏C 反应蛋白：4.11mg/L，患者因畏惧长期服用柳氮磺吡啶肠溶片出现副作用，拒绝继续服用，调整方案为：沙利度胺片（规格：50mg/片，批号18121532，常州制药厂有限公司）：睡前口服1 片；美洛昔康片：1 次1 片，1 天2次；白芍总苷胶囊：1 次2 粒，1 天2 次。2019 年5 月5 日复诊，右膝仅下蹲时轻微疼痛，活动无受限，双髋及右跟后无疼痛。实验室检查：血沉：30mm/h，超敏C反应蛋白：4.63mg/L，调整方案为：沙利度胺片：睡前口服1 片；美洛昔康片：1 次1 片，必要时口服。2019年7 月2 日复诊，右膝无明显疼痛，活动无受限，实验室检查：血沉：19mm/h，超敏C 反应蛋白：3.32mg/L，继续原方案治疗。患者按照该方案持续规律服药后症状未见反复，血沉、超敏C 反应蛋白维持在正常水平，治疗期间监测肝肾功能、血常规、尿常规均未见明显异常。

2 讨论

本例外周型SpA 患者，年龄超过45 岁，无SpA腰背部疼痛等临床表现，而是以单膝肿痛为主要临床表现，血尿酸、血沉和超敏C 反应蛋白均明显增高，而且曾有痛风病史，故容易误诊为痛风，而未首先考虑SpA。又因为该患者在刚发病1 个月内未能及时正规诊治，并且在急性期曾行降尿酸治疗，也在一定程度上加重炎症反应和对关节的损伤，误以为经非正规治疗成为难治性痛风。当关节液常规和细胞学检查结果显示未找到尿酸盐晶体时，按照痛风分类标准扣除2 分后，该患者累计评分修正为6 分，本应排除痛风诊断，但考虑到使用偏振光显微镜在痛风患者关节液中找到尿酸盐晶体的概率约81%，而我院使用普通显微镜在关节液中找到尿酸盐晶体的可能性会更低，故未重视关节液检查结果[4]。因条件限制无法行双能CT 进一步检查，肌骨超声在痛风性关节炎中发现双轨征的概率仅60%[5]，这些都是本例患者误诊为痛风的原因。

2011 年ASAS 外周型SpA 分类标准适用于仅有外周关节表现的患者：关节炎或起止点炎或指/趾炎，加上至少1 项SpA 特征（葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、前驱感染、骶髂关节炎影像学改变和HLA-B27 阳性）或加上至少2 项其他的SpA 特征（关节炎、附着点炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、SpA 家族史）。诊断依据：（1）右膝关节炎，（2）右跟腱止点炎，（3）HLA-B27 阳性，（4）双侧骶髂关节炎。诊断：外周型SpA[3]。鉴别诊断：（1）痛风性关节炎：虽然该患者曾有痛风病史，血尿酸升高，右膝关节急性肿痛等临床症状，但是关节液中未找到尿酸盐晶体，根据《2015 年ACR/EULAR 痛风分类标准》[2]累计评分仅为6 分，故排除痛风。（2）化脓性关节炎：虽然本例患者右膝关节反复肿痛伴活动受限，皮温略增高，但是关节液性质为淡黄色微浑浊，细菌培养为阴性，右膝MRI 未见感染性征象，故不考虑。（3）膝骨关节炎：该病多发于中老年人，膝关节疼痛伴活动受限为主要临床表现，X 线或MRI 可见膝关节退行性改变，本例患者右膝MRI 未见退行性改变，可排除。

外周型SpA 目前尚无独立的治疗指南，2012年脊柱关节炎国际工作组制定的治疗策略中指出外周型SpA 和axSpA 治疗原则和治疗建议非常相似，治疗的主要目标为持续缓解，替代目标为维持疾病低活动度[6]。2017 年由风湿病学家等组成的国际工作组共同建议包括外周型SpA 在内的SpA 实现治疗目标的重要手段是消除炎症[7]。参考2016 年ASASEULAR axSpA 管理推荐，以外周症状为主推荐使用柳氮磺吡啶肠溶片或糖皮质激素局部注射，所以本例患者确诊外周型SpA 后给予柳氮磺吡啶肠溶片联合白芍总苷胶囊、双氯芬酸钠肠溶胶囊调节免疫和消炎止痛治疗。柳氮磺吡啶肠溶片联合白芍总苷胶囊在改善AS 患者症状和降低炎性因子水平方法均优于单用柳氮磺吡啶肠溶片；自2015 年ACR 发布axSpA 治疗推荐后，双氯芬酸钠肠溶胶囊等非甾体抗炎药就一直作为SpA 一线用药[8-9]。治疗2 个月后，疾病缓解，患者因担心药物副作用，排斥长期服用柳氮磺吡啶肠溶片，考虑到患者曾有双侧骶髂关节炎，兼顾患者意愿，停用柳氮磺吡啶肠溶片更换为沙利度胺片，因为两者治疗AS 临床疗效无显著差异，通过临床症状、体征和实验室检测评价，本例患者实现了持续缓解的主要治疗目标[10]。若患者对非甾体抗炎药、柳氮磺吡啶肠溶片和沙利度胺片治疗无效或禁忌，生物制剂则是重要的治疗手段，常用肿瘤坏死因子抑制剂或白介素-17 治疗。

膝关节肿痛是骨科门诊患者常见就诊原因，病因除了常见的退行性或外伤性骨科疾病，还需与痛风、脊柱关节炎、类风湿关节炎等风湿病鉴别。外周型SpA 多以关节炎、肌腱附着点炎或指/趾炎等非特异性临床表现出现，无axSpA 炎性背痛等特殊的临床表现，早期极易误诊漏诊。骨科医师遇到难治性关节炎或肌腱附着点炎时，检测HLA-B27 具有较高的鉴别诊断价值，不可忽视SpA 在肌肉骨骼中的临床表现。