崔云治疗畸形精子症经验

郑军状 吴 骏 崔 云 陶方泽 刘 冰 韩铝洲 方腾铎 秦培芝

崔云教授在中医男科临床和科研领域工作30余载，擅长运用中西医结合的思路，融辨“症—病—体—证”模式治疗男性不育症[1]，提出从精血同治策略论治畸形精子症，注重畸形精子症血病精伤、精血浊瘀的病机特点，擅长从“血毒”“精瘀”“清热凉血”“解毒导浊”方面论治畸形精子症。笔者有幸随师侍诊，探析其治疗畸形精子症的思路。

1 畸形精子症基本病机

生殖之精秉承于父母，滋养于后天，其病非一朝一日之功。叶天士有云：“初病在气，久病在血。”精之病往往属于久病，故精之病当在血也。而血之病有四：寒、热、瘀、虚。崔老师认为血病、精病可有不同病机表现，如“血伤”“精伤”“血热”“血虚”“精瘀”等。

《石室秘录》中虽有“精寒”之说，但血寒导致男性不育尚不能解释。然而现代环境因素中重金属、农药、化学试剂、化学药物等被人体吸收后，精子数量和质量受到影响。因其无色、无形，侵入机体后又可造成持久影响，具备“浊”“毒”的特点，因此可归结为“浊毒”。“浊毒”为阴邪可损伤阳气，导致精子活动力降低，久则阳损及阴，导致生精功能出现障碍，畸形精子形成过多，精子DNA 完整性遭到破坏，甚则引起生精细胞凋亡。血热精伤，如高温可导致精子生发障碍。血虚精伤，肿瘤、慢性失血、贫血等可致血虚，导致外睾生精失养。血伤精瘀，跌扑、金石外伤可导致外睾、输精管道血瘀，导致血伤精瘀。

中医经典文献中无“畸形精子症”这一病名。精子活力与畸形率呈现负相关性[2]。当精子的形态改变引起精子穿透卵子透明带和卵泡膜困难，而导致不育。引起精子畸形的主要因素有感染、生殖道损伤、环境因素、遗传、药物因素、生殖激素紊乱、精索静脉曲张、酗酒烟草、高温、放射线等[3]。各种因素综合导致睾丸或附属性腺产生炎症介质、内毒素、自由基，最终引起过氧化反应，损伤睾丸精子生发或精子形态，最终致畸形率增加。崔老师认为，造成精子损伤的病理因素复杂，有患者本身的体质易感性，外在相关病理因素的影响，如感染、理化损伤、药石所伤等，这些病因从中医角度阐释可归结为“浊”“毒”“瘀”，根据其病理特点，畸形精子症患者精子生发障碍，容易导致胎停，其基本病机特点可归为血病精伤，浊毒瘀滞，精血浊瘀。可见畸形精子症基本病机是肾虚，夹毒、瘀，湿、热、浊、虫等，又有寒、热、瘀之变，肾虚是本，毒、瘀，湿、热、浊、虫，寒、热、瘀是病性。

2 畸形精子症基本治疗原则

2.1 补肾活血 和解通精 血与精可互根互生，故实则治血，虚则补精。治血有四法，曰：温、清、通、补。温为温经通阳，驱散阴寒凝滞之邪，宜甘温、辛温之品；清为清血中之热邪，攘外而安内，以免闭门留寇，宜酸苦咸寒凉之品，如黄芩、焦山栀、生地榆等；通为活血化瘀，瘀祛则新生，宜辛温、辛热、辛平、辛寒、甘温之品，常用苏木、桂枝、牡蛎等；补为补益其亏损劳伤，以固其本壮其根，宜甘寒、甘平、酸寒或酸温之品，常用药物有生熟地、山茱萸、甘草、桑葚子、枸杞及血肉有情之品等。而以桃红四五合剂治疗血亏精虚，在补的基础上，根据辨证，佐以温、清、通之药物，以达到血旺精生。如以疏肝通络，活血化瘀法，代表方剂为自拟方通精灵方、少腹逐瘀汤、血府逐瘀血汤，提示具有较好的改善睾丸生精功能[4-5]。

桃红四五合剂为桃红四物汤合五子衍宗丸组合而成，是治疗肾虚血瘀畸形精子症代表方。四物汤加桃仁、红花，养血活血。五子衍宗丸出自《悬解录》，为男科种子第一名方。两方结合具有养血生精之效。精液中白细胞多者加黄芩、虎杖，以清热凉血；精子浓度低、生精细胞脱落及睾丸缩小、变软者，重用熟地、生地、枸杞、五味子，加红景天、绞股蓝、大枣及血肉有情之品，以益肾精；畸形率高者则加麦味地黄丸、二至丸，以养阴全形；抗精子抗体阳性者则加以百合、乌梅、丹皮、赤芍以凉血养阴；睾丸坠胀疼痛者，加活血化瘀药物活血化瘀止痛；气虚乏力、性功能减退者，加黄芪合参麦饮，益气养阴，扶正固本。崔老师指出四五合剂为纯补之方，但现在男性不育症纯虚者较少，故当适量配伍攻伐之品，以免犯虚虚实实之戒。和解法代表方小柴胡汤合当归芍药散加减，契合病机调和肝脾，血水同调，尤其适合一部分免疫性不育患者，精浆生化提示精子凝集试验阳性，优生优育（TORCH）五项病毒抗体高、抗精子抗体阳性者，以精瘀为主者。

2.2 清热解毒 导浊化湿 畸形精子症患者多伴有生殖道感染性疾病、精索静脉曲张、精浆生化、精液色质异常。从体质学认识分析，男性不育症合并有代谢综合征、肥胖症、糖尿病、高脂血症、脂肪肝等多出现畸形精子症[6]。崔老师多从血毒论治，通常以温清饮治疗血实精病之男性不育，根据其毒、热、瘀辨证加减，以达到血平精宁；方常以基本法温清饮加减，具有清热解毒，补血生精之效。崔老师认为，清热解毒药物长期应用，易苦寒伤正，引起精子数量减少，活力降低。温清饮清热与补血共用，可缓解黄连解毒汤攻伐太过之虑，但仍需定期观察精液参数变化，及时调整药物的剂量与配伍。温清饮可作为男性不育症清热凉血，解毒导浊基本方剂之一，常配升麻、焦山栀等，两味药物具抗氧化反应，有较好的抗炎、抗病原体作用，对精子形态有保护作用[7]。

崔老师常以精液实验室指标作参考，辨精子数量，辨精浆，辨精子形态，突破传统补肾填精法窠臼，结合现代实验室手段，延伸四诊收集诊疗信息，分析其病因病机，分类精准辨治，使治疗有的放矢。（1）辨精浆生化异常。白细胞过氧化物酶染色、精浆弹性硬蛋白酶升高，结合精液中性粒细胞、巨噬细胞过多，可视作男性生殖道感染指标之一[8]，常用生地榆、黄芩、焦山栀、连翘、升麻、贯众等清热解毒导浊。（2）弱、死精症和畸形精子并见。多发生于睾丸发育不良和精道结构存在异常，睾丸、附睾、附属性腺炎症导致精液成分的改变，酌情选用补虚强壮药如黄精、山药、和种子类药物等改善精子活力。（3）精子畸形率高而数量正常。多见于生殖道存在感染，精浆生化圆细胞、杂质、组织碎片多，或存在氧化应激损伤。常加虎杖、生地榆、片姜黄清热解毒活血。（4）辨精子形态改变：如精子顶体缺失、小头精子，头部畸形伴有热损伤、热应激，或生殖道感染。精子凝集，卷尾，需要排除人型支原体、生殖支原体、解脲脲原体感染等，或常见精浆、血清抗精子抗体滴度升高。如精子尾部附着物小体，病毒小体，多存在生殖道风疹病毒、弓形虫抗体以及巨细胞病毒等病毒感染，查优生优育系列检查可发现血清IgM、IgG 抗体滴度较高。常可用徐长卿、豨莶草、蝉衣、白僵蚕调节免疫，清除免疫复合物，治疗免疫性不育。

3 典型医案

患者，男性，35 岁，公司职员，于2018 年6 月3日初诊。主诉：婚后4 年未育。患者婚后4 年来未避孕，性生活较为规律，性欲可，生活和谐，性生活频率正常；曾有高温、油漆接触史，无其他放射性、有毒物接触等理化因素影响，否认“睾丸外伤史”，平素性情多急躁易怒，易受外界影响而出现情绪波动，善太息，劳累后时有睾丸坠胀不适。查体：男性第二性征明显，生殖器无畸形，左侧精索静脉曲张Ⅱ度，舌质暗红，可见散在瘀斑，苔薄腻，脉细涩。辅助检查：B超示左侧精索静脉曲张明显，左侧附睾回声不均，稍增粗，少量鞘膜积液，双睾丸质地与回声均匀，右侧附睾无异常。查血清抗精子抗体（+），精液培养+药敏：阴性，常染色体、Y 染色体检测无异常。精液常规示：精液量1.3mL，精液pH 值7.1，精子浓度8.0×106/mL，PR 级11.3%，PR+NP 级22.0%，精子总数10.4×106/一次射精；精子形态染色分析：正常形态精子率0.00%，异形形态率100%。精浆生化示：精子抗体混合凝集试验8%（参考值<10%），精浆弹性硬蛋白酶定量试验708ng/mL，精液白细胞过氧化物酶染色1.9×106个/mL。西医诊断：男性不育症；少弱畸形精子症；精索静脉曲张。中医诊断：筋瘤；肝郁肾虚，络脉瘀阻。治则：补肾疏肝，活血通络，拟通精灵加减：柴胡10g，三七粉（吞服）3g，炒蜂房、煅牡蛎（先煎）、煅龙骨（先煎）、鸡血藤各15 克，虎杖20g，徐长卿10g，蝉衣5g，五加皮10g，枸杞子、菟丝子各30g，当归15g，生地榆20g，14 剂，水煎服，早晚分服。二诊：患者服药后睾丸坠胀消失，舌质仍可见暗红，舌边少量瘀斑，苔薄腻，脉象较前和缓而有力。治拟前法。拟前方合当归芍药散、四物汤加减：前方加炒川芎5g，白术9g，炒白芍12g，生地15g，14 剂，水煎服，早晚分服。三诊：患者无明显不适，见舌质淡暗，苔薄白，脉象稍弦有力。精液常规示：精液量2.6mL，精液pH值7.2，精子浓度20.0×106/mL，PR 级21.3%，PR+NP级32.0%，精子总数50.2×106/一次射精；精子形态染色分析：正常形态精子率3.00%，异形形态率97%。精浆生化示：精子抗体混合凝集试验4%（参考值＜10%），抗精子抗体（-），精浆弹性硬蛋白酶定量试验296ng/mL，精液白细胞过氧化物酶染色1.3×106个/mL，方用一贯煎合二至加减：北沙参15g，枸杞子30g，生熟地各20g，当归10g，炒白芍12g，炒川芎5g，麦冬、炒丹皮各10g，丹参、虎杖各15g，大枣30 枚，女贞子、墨旱莲各10g，14 剂，水煎服，早晚分服。四诊：患者无睾丸胀痛，无其他不适症状，舌质淡暗，苔薄白，脉稍弦。治拟前法，前方继用14 剂。五诊：患者无不适症状，舌脉同前诊，复查精液常规示：精液量2.8mL，精液PH 值7.2，精子浓度31.5×106/mL，PR 级36.7%，PR+NP 级54.7%，精子总数88.2×106/一次射精。精子形态染色分析：正常形态精子率3.4%，异形形态率96.6%，头部缺陷率77.8%。嘱其放松心情，调摄情志，正常备孕。治拟前法，此后数诊均以前方微调，先后予六味地黄丸丸剂、左归丸汤剂等加减治疗。加减调治9 个月余，患者告知其妻成功妊娠。

按：少弱畸形精子症病因较多，外伤、感染、局部手术误伤等是常见原因，患者一般无特殊异常症状，多因出现不育或胎停而就诊；精索静脉曲张致不育症是少弱畸形精子症原因之一，往往因症状不明显而被忽视，本案患者彩超提示左侧精索静脉曲张，左侧附睾增粗，少量鞘膜积液，病程久者瘀而致精道阻滞，故以活血化瘀佐通络之法为基本治法。结合患者体质，崔老师采用阶梯法治疗，从血伤精病、精血同病两个方面分阶段治疗。该患者症以睾丸坠胀，善太息，瘀血症状为表现；病位在睾丸及睾丸后，病属少弱畸形精子症、精索静脉曲张；体质属肝肾不足夹血瘀，证以精血同病并见。崔老师融合“症（精）—病—体—证”模式，该患者由于肝郁肾虚，络脉瘀阻导致精道阻塞，血伤精瘀，发为少弱畸形精子症。第一阶段以活血化瘀通络法，改善症状。第二阶段，以辨精施治，针对该病以精血瘀浊，精血同治，治疗精子形态的异常，肝肾不足夹血瘀证候，以和解养血调精导浊法。第三阶段以肝肾同治法，补益肝肾，以一贯煎合二至丸改善肝肾阴虚体质。第四阶段，辨证结合辨体，阶段性辨证治疗，标本缓急，通瘀以活血方通精道，解毒导浊以虎杖、生地、生地榆清热凉血，精浆生化提示存在生殖道感染，又以当归芍药散、四物汤调和气血，以左归丸、六味地黄丸补肾填精而缓缓图之。

4 结语

综上所述，崔老师治疗畸形精子症注重以下几个方面：一是排除患者环境、外伤、药物等外部因素，如高温和辐射等接触史、既往慢性疾病史，近期服药情况等，积极寻找与排除外部因素引起畸形精子的原因。二是融合“症（精）—病—体—证”的模式辨治畸形精子症，做到精准辨证。临证须先审症、诊病基础上辨体质，而后结合具体阶段性的证，予以立法处方用药。另外，注重西医规范治疗，给予合理的西医治疗，并拓展延伸四诊的方法，利用现代检验手段微观辨精，如精液常规、精子形态、精浆生化结果具体分析等。三是重视感染因素在畸形精子发生中的重要影响，畸形精子发生是环境、生殖道炎症、炎症介质释放、氧化应激反应、免疫紊乱等多种因素造成的结果。