应用疝针行腹腔镜成人中小型脐疝缝合修补术的效果观察

何国平

脐疝是指腹内容物经由脐部薄弱区域突出的一种疾病，在成人腹壁疝中较为少见。随着腹腔镜技术的日趋成熟，微创理念逐渐被更多的医护人员及患者所接受，腹腔镜下脐疝修补术因其术后创伤小、恢复快、切口并发症少、复发率低以及不影响脐部美观等优点越来越受欢迎。受小儿疝修补术的启发，解放军第九二八医院自2012年9月至2019年2月应用小儿疝修补术中使用的疝针行腹腔镜下脐疝缝合修补术27例，取得了满意的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年9月至2019年2月在解放军第九二八医院行疝针腹腔镜成人脐疝修补术患者27例，男17例，女10例；年龄(49±16)岁，年龄范围28～76岁；体质量指数(BMI)(24.1±2.9)kg/m2，BMI范围(19.2～28.36)kg/m2；疝环直径(2.5±1.5cm)，疝环直径范围1～4 cm。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规检查三大常规、肝肾功、凝血功能、心肺功能及脐部CT，术前1 d清洁肠道，术前留置导尿管。

1.2.2 手术方法 患者均接受全身麻醉，仰卧位。选择剑突下3 cm处为穿刺套管置入点作为观察孔，右腋前线平脐水平置入5 mm套管作为操作孔。建立人工气腹，气腹压力设定为12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。经10 mm套管置入腹腔镜，进行腹腔内仔细探查，了解腹腔内脏器粘连程度，重点是脐部粘连情况。如脐孔部位粘连严重，则于右锁骨中线肋缘下置入5 mm套管作为副操作孔，用剪刀或超声刀分离粘连，回纳疝内容物，显露疝环。疝囊内面电凝处理后，直视下确定疝环的位置、大小和边缘。沿脐疝缺损纵轴体表投影一侧切3～6个皮肤小切口(约1.5 mm)作为疝针进针点，其中上下两个切口约在投影纵轴两端以远约0.5 cm处；其余切口中间等分，位置不超过脐环体表投影左侧缘，间距约1 cm。将小儿疝针携带约15 cm长7#型丝线自进针点皮下向左侧斜行穿入越过缺损左侧缘，进入腹腔后留置缝线，再退出疝针，经原切口同法向右侧斜行穿入，越过疝环右侧缘进入腹腔，卡住缝线后退出，将线头带出体外，将气腹压力降至8 mmHg，提起缝线两端打结，线结埋于针眼皮下。检查腹腔内无损伤、无出血，解除气腹，缝合戳卡孔，敷贴覆盖。腹带加压包扎。

1.3 统计学处理

采用EXCEL软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示。

2 结果

本组27例患者手术均顺利完成，无中转开腹手术。手术时间(27±8)min，手术时间范围17～45 min；首次下床活动时间术后(12.5±5.6)h，范围为6～24 h；首次肠道排气时间(1.4±0.5)d，范围为1～2 d。术后住院时间(2.1±0.6)d，范围为1～3 d。所有患者在术后均未用止痛药。未出现血肿、穿刺孔感染、穿刺孔疝等并发症。27例患者随访3～80个月，无复发及慢性疼痛等并发症。

3 讨论

欧洲疝协会(EHS)将脐疝定义为脐上3 cm至脐下3 cm的中线部位原发性腹壁疝，其发生率约占腹壁疝的6%～14%[1-3]。并依据其缺损的大小将脐疝分为大(≥4 cm)、中(≥2～4 cm)、小(<2 cm)3型[4]。腹内压增高和腹壁过度牵拉是脐疝发生的主要病因，如肥胖、腹水、多次妊娠、腹腔内肿瘤及便秘等[5]。既往研究认为，脐疝的发生率女性高于男性，但是伴随着现代生活方式的改变以及社会条件的变化，男性肥胖人群增多，女性妊娠率逐渐降低等，导致男性发病率已逐渐超过女性[6]。脐疝的疝环相对较小且较坚韧[1]，这一解剖特点造成脐疝容易发生嵌顿及绞窄。因此，脐疝诊断明确后，应积极干预，施行择期手术治疗，可以降低因脐疝嵌顿造成的手术风险并改善预后[7]。

脐疝的治疗方式与其他腹壁疝一样经历了3个发展历程；即传统缝合修补，开放补片修补及腹腔镜补片修补[8]。腹腔镜脐疝修补术出现于20世纪90年代[9]，主要是利用补片进行修补。但是并非所有的脐疝都需要利用补片进行修补。一些缺损小(<2 cm)的脐疝也可以采用缝合修补。Dalenback等[6]研究表明对缺损<3 cm的脐疝行单纯缝合修补术的复发率也很低，与补片修补术后复发率相比差异无统计学意义。其他学者也报道了类似的结果[10-12]。

腹腔镜脐疝缝合修补术的优点是：(1)手术创伤小。不需要对脐部腹壁组织进行广泛的解剖组织分离，术后疼痛小，恢复快，住院时间短。(2)切口并发症发生率低。脐部因其凹陷的解剖特点容易沉积皮肤污垢，进而导致细菌滋生，术前备皮过程中如不加以正确清洗，极易隐藏细菌，常常是腹壁术后切口感染的原因之一。腹腔镜脐疝缝合修补术的穿刺孔均不位于脐部，故术后切口感染发生率低。因手术切口小，且不需要对腹壁进行解剖分离，故切口血肿、血清肿及脂肪液化等并发症的发生率也明显降低。(3)可完整保留脐部外观，完全满足患者的美观要求。(4)基层医院疝外科医生往往由于手术病例相对较少，腔镜下缝合、打结等操作不够熟练，手术时间相对较长；而利用疝针技术进行脐疝修补，完全避开了腔镜下缝合操作慢的缺点，大大缩短了手术时间；且在部分不需要分离腹腔内粘连的病例中，仅用二孔法即可完成手术操作；更好地达到了微创的目的。

既往有研究表明，BMI>30 kg/m2是脐疝术后复发的一个危险因素[13]。对于此类患者，即使疝环缺损直径<2 cm，也建议采用补片修补。对比本研究的患者资料可以发现，本项研究中的患者BMI均小于30 kg/m2。因此，不能认为所有中小型脐疝均适合采用缝合修补。本研究结果仅表明对于合适的患者，缝合修补是可行的。遵循个体化治疗的原则，对于体型消瘦，无导致腹内压增高的合并症，疝环缺损直径<4 cm的中小型脐疝病例，选择性地采用疝针进行缝合修补术，明显缩短了手术时间，且在较长时间的随访期内，未发现复发、慢性疼痛或其他远期手术并发症，完全可以达到缝合修补的目的。该术式也避免了使用疝补片、疝钉等高价值耗材，显著降低了医疗费用，大大减轻了患者和社保的经济负担，取得了良好的经济效益和社会效益，值得在基层医院推广使用。