跨理论模型与多学科协作方案在神经外科病区护理中的应用

2020-04-18白娟，杨健

海军医学杂志 2020年2期

白娟，杨健

神经外科是临床重要科室组成部分之一，患者病情大多危重，且临床表现出语言、肢体等功能障碍，增加护理工作难度，使护理人员在工作中容易发生纰漏；同时神经外科相关疾病知识繁复，掌握难度大，护理人员对相关知识了解程度不够深入，容易造成护理缺陷事件的发生，故临床亟需科学有效的护理干预方案解决上述问题。为响应新医改政策，我院将跨理论模型与多学科协作理论相结合，在神经外科病区开展跨理论模型与多学科协作干预。跨理论模型(trans-theoretical model of change，TTM)又名行为分阶段转变理论模型，是综合多种心理学主流理论后用于研究个性行为改变的一种系统性方法，其作为心理学研究的综合性、一体化方法，在健康行为改变的研究应用中取得显著成效[1-2]。而多学科协作理论由不同相关学科的专家组成，其可定时对某一种特定疾病进行讨论，提出诊疗意见，有利于促进临床工作向专业化、精细化发展，最大限度满足医患双方需求。目前，临床对跨理论模型和多学科协作单独应用的研究报道较多[3-4]。但单独应用模式已无法满足医患需求，故将二者结合应用于临床，充分展现新医改“以患者为中心”的特点，取得较满意结果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料抽选2016年12月至2018年12月延安大学附属医院神经外科病区收入治疗的76例患者开展研究，采用随机数字对照法分为2组。对照组38例采用常规护理，男性20例，女性18例，年龄(45.39±13.27)岁，年龄范围22～70岁，其中脑出血12例、良性肿瘤9例、硬膜外出血5例、其他12例；观察组38例采用跨理论模型与多学科协作方案护理，其中男性21例，女性17例，年龄(46.24±14.11)岁，年龄范围25～70岁，其中脑出血13例、良性肿瘤8例、硬膜外出血5例、其他12例。2组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选取标准纳入标准：(1)患者年龄在18～70周岁，神志清楚，无精神病史；(2)符合临床诊断标准，顺利完成手术后生存期限在3个月及以上；(3)对本研究知情且签署相关同意书。排除标准：精神异常，神志不清，严重心、肺、肝、肾功能异常，血管畸形，恶性肿瘤、妊娠或哺乳期等患者。

1.3 护理方法对照组护理采用常规神经外科病区护理方法，密切监测患者神志、生命体征、瞳孔反射等，保持呼吸道畅通，注意监护患者安全，根据医嘱用药。

观察组在对照组基础上，加用跨理论模型与多学科协作护理干预方案：(1)通过TTM模型将干预划分成5个阶段，分别为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段。(2)成立多学科照护组，成员包括神经外科病区护士长1名，心内科、神经科、康复科、呼吸内科专科护士各1名，营养科营养师1名。(3)患者在入院后1周内经多学科照护组完成TTM评估，由多学科照护组讨论整合不同学科意见后，根据TTM模型制定护理干预方案，护理内容包括生理康复干预、心理干预和其他护理干预。在各阶段按照TTM模型进行护理干预，所有护理工作均由多学科照护组完成(见表1)。

1.4 观察指标 (1)健康行为：采用健康行为量表评定患者健康行为，共52个条目，分为6个维度，即健康责任感、躯体活动、营养状况、心理状态、人际关系、压力调节。采用1～4级评价，分值越高健康行为越好。(2)智力评分：采用简易治疗状况检查量表(mimi-mental state examinaton，MMSE)评定患者智力恢复情况。(3)生活质量评分：采用SF-36量表[5]评估患者生活质量，分为8个维度，即躯体功能、躯体职能、躯体疼痛、整体健康、生命活力、社交功能、情感职能、心理健康。总分值均为100分，分值越高生活质量越高。

表1 TTM模型各阶段干预策略

注：TTM为跨理论模型

1.5 统计学处理采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料以频数或率表示，用Yates校正法进行χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康行为和智力比较干预前，2组健康行为和智力对比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后均明显改善(P<0.05)。结果见表2。

表2 观察组与对照组健康行为和MMSE评分比较(分，x±s)

注：与干预前比较aP<0.05，与干预后对照组比较bP<0.05。MMSE为简易治疗状况检查量表

2.2 SF-36评分比较干预前，2组生活质量SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组明显提升，对照组各项评分均低于观察组(P<0.05)。见表3。

3 讨论

神经外科患者病情复杂、危重，康复问题一直困扰临床，患者对自身疾病知识的知晓程度低，进而导致其健康行为较差[6-8]。不恰当的饮食习惯、康复行为及不良心态等均会影响其后期康复，因此影响临床治疗效果。同时患者需长期卧床休息，也会对后期康复造成不良影响[9]。针对上述神经外科护理问题，我院采用跨理论模型与多学科协作方案进行护理干预，主要是由不同学科的专业人员组成康复干预组，结合TTM，在不同阶段为患者提供完善、有效的护理服务。因为多学科专业人员的参与，可加深患者对疾病的认知，有助于提高疗效。

本研究以TTM为基础，开展多学科护理干预，通过将患者在康复期间的行为变化进行评估，精准分析患者行为变化的阶段、接受干预后心理态度转变以及其他相关因素，分阶段对患者进行行为、心理转变的针对干预，为行为的转变做好准备，促进无效行为转变为有效行为，行为转变成功后有效维稳。抓住患者心理和行为特点，促使其积极面对康复问题。从表3和表4数据看出，随着干预的进行，患者的照护行为逐渐从低层次向高层次转变，观察组健康行为、MMSE评分、生活质量评分均显著高于对照组(P<0.05)，说明采用跨理论模型与多学科协作方案对神经外科患者进行护理干预，能够显著改善患者的健康行为，有效促进患者自我护理行为从前意向阶段发展到维持阶段。采用跨理论模型与多学科协作方案进行护理干预，以TTM为基础，将患者的行为阶段划分为前意向阶段(缺乏动机，对自身行为结果知之甚少，甚至完全不了解，无技巧和能力)、意向阶段(意识到行为改变的积极面，认识到行为变化的代价和效益关系)、准备阶段(试图在行为上改变，为真正的改变做好准备)、行动阶段(有明显行为改变，但不稳定，问题行为发生率高)、维持阶段(行为改变已经形成固定习惯，不会轻易被改变)5个阶段[10-12]，分析不同阶段特点，根据不同特点分生理康复干预、心理干预和其他干预，通过这3方面结合阶段干预，覆盖面广，兼顾生理心理，满足患者需求。通过了解患者基本资料，在交流中明显感觉到患者从最初的冷漠、敏感甚至抗拒，逐渐过渡到可接受多学科小组关爱，甚至可帮助新入院患者。基于TTM的理论，跨理论模型与多学科协作护理干预针对患者情况，制定个体化的干预方案。在前意向阶段主要是通过宣教的方法让患者了解和认识自身疾病，并正确认识康复，调整其认知，为阶段的转变奠定基础；在意向阶段强化干预，并采用正确的方法引导患者，邀请处于维持阶段的患者进行案例分享和经验分享，现身说法，从动机出发改变患者思想，进而促进其行为变化；准备阶段的干预结合患者意见制定完善的护理内容计划表和时间表；行动阶段则按照准备阶段的内容有条不紊地开展护理干预，强化患者内在动机，通过行动和成效使其信服，有利于维稳；维持阶段肯定患者的付出和配合，总结讨论制定解决问题方案并实施，采用奖励的方式帮助患者，从人文关怀的角度关心患者，指定护士为联系人，满足患者需求，并将重难点和薄弱的相关疾病知识装订成册，便于患者及家属翻阅记忆。该模型引进了自我护理的理念，充分调动患者的主观能动性，给予个体化的干预，让患者感受到自身也参与到自己的护理中，有利于建立信心，让患者感受全然一新，打破传统的看病完全由医生主导的局面，间接促进医患和谐。但因样本、地域、研究时间等的局限，其远期效果还需进一步研究。其次5个阶段的行为是循环的，能较好反映个体意图变化，随着时间的延长或者停止干预后研究对象是否会出现阶段倒退，也需进一步评价。