影响2型糖尿病患者对糖尿病肾病自我认知因素的分析

黄正月，朱 燕，何英姿，金 俊，张 萍

糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)的首要原因[1]。研究显示，DKD发展成为ESRD的发生率为40.8/1 000人年，需要进行透析或移植等肾脏替代治疗，医疗费用巨大，给社会和家庭带来沉重的经济负担[2]。此外，DKD患者的心血管疾病发病率及死亡率显著升高[3]，严重影响居民的生活质量。同其他慢性病类似，采用合适的医学治疗，加强对糖尿病患者的疾病教育，提高患者对DKD自我认知，有助于延缓肾病进展，甚至终止ESRD的进程[4]。疾病自我认知是指患者对自身罹患疾病有清楚的认知，并明白疾病控制不佳可能导致的严重不良后果[5]。然而，DKD患者的自我认知水平及其对导致DKD危险因素的认识仍旧处于相对较低水平[6]。据相关报道，DKD患者对慢性肾病的I, II, III及IV期自我认知水平分别仅有3.7%，3.5%，7.8%和41.7%。即使发现处于IV期慢性肾病，DKD患者的自我认知率仍远低于其他系统的慢性疾病。例如，糖尿病的自我认知率高达65%～90%[7]，高胆固醇血症的自我认知率超过70%，而高血压的自我认知率高达90%以上。同样，研究也发现，尽管患者对糖尿病不同并发症自我认知存在很大差异，但对其他糖尿病并发症自我认知率远高于对早期DKD的自我认知率(3%～8%)[8]。本研究拟探讨在同一医疗水平条件下糖尿病肾病患者的诊断和自我认知之间的差异，从而解释不同的因素对DKD自我认知差异的影响，为提高DKD自我认知提供支持和帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月至2019年1月上海交通大学附属第六人民医院2型糖尿病患者328例为研究对象。该项研究已报院伦理委员会批准，所有患者均签订研究知情同意书。入组标准：(1)所有患者均符合中华医学会糖尿病学分会糖尿病肾病防治专家共识(2014版)诊断标准[9]；(2)年龄≥18岁，具备生活自理能力；(3)具备一定的沟通理解能力，能独立完成调查问卷；(4)自愿参与本研究。排除标准：(1)沟通障碍、精神异常、近期有负性事件、智力障碍、认知损害者；(2)体质虚弱，日常活动障碍者；(3)不能配合或不愿参与本研究者。研究者负责向符合入组条件患者解释研究流程，患者自己完成调查表格。本研究328例患者年龄范围22～86岁，中位年龄为60岁；其中，男223例，女105例；住院患者有197例，门诊患者131例；汉族274例，其他少数民族有54例。在328例患者中，基于估计的肾小球滤过率(eGFR)的水平，108例(32.9%)确诊为DKD。在确诊为DKD的108例患者中，仅有60例(55.6%)患者对DKD有自我认知。

1.2 研究方法

1.2.1 资料获取 (1)一般情况调查问卷，包括性别、年龄、婚姻状况、籍贯、教育程度、家庭年收入、医保情况、并发症、直系亲属职业，以及对以下两个问题的回答：“是否有医生、护士曾经告诉您有肾病？”和/或“您是否曾有肾功能衰竭需要透析或者肾脏移植治疗？”。(2)临床资料由住院或者门诊病历系统获取，包括糖尿病确诊时间、血压、血脂、并发症及eGFR。

1.2.2 问卷发放 调查者首先评估患者所处的行为阶段，其次采用统一指导语向调查对象说明本研究的目的、意义及问卷填写方法，患者知情同意后填写问卷。对阅读、理解闲难或无法自行填写的患者，由调查者口述问卷内容或给予解释，并不加任何暗示，由患者独立做出选择后，调查者确认并记录与患者所表述一致的选项。问卷完成后，调查者及时检查问卷填写质量，当场回收。本研究共发放问卷361份，收回有效问卷328份，有效率90.9%。

1.3 研究变量

本研究有2个主要变量。第1个主要变量是DKD自我认知水平，DKD自我认知定义为对以下问题的肯定回答：“是否有医生、护士曾经告诉您有肾病？”和/或“您是否曾有肾功能衰竭需要透析或者肾脏移植治疗？”。对上述两个问题任意一个回答“是”，即可认定为对DKD有自我认知。第2个主要变量是DKD的诊断，有2型糖尿病病史，当检测到eGFR≤59 ml/min即诊断为DKD。其他变量包括年龄，性别，民族，婚姻状况，户籍来源，教育程度，家庭年收入，医疗保险(医保)，直系亲属职业，并发症。

1.4 统计学处理

本研究数据采用EpiData 3.1对数据进行双人录入，并采用SPSS 18.0软件进行统计分析。分类资料以例数或百分数表示，组间比较采用χ2检验，影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断为DKD患者人口学特征及并发症

DKD和非DKD患者在户籍来源及心肌梗塞、心绞痛、中风并发症上差异有统计学意义(P<0.05)，在其他人口学特征及并发症上无差异(P>0.05)。结果见表1。

2.2 DKD患者自我认知影响因素的单因素分析

有DKD和无DKD自我认知的患者在是否住院、性别、户籍来源、是否有补充商业疾病保险、直系亲属职业及是否有高血压、高血脂、心梗、心绞痛及中风等并发症上有差异(P<0.05)，在其他人口学特征及并发症上无差异(P>0.05)。结果见表1。

2.3 DKD患者自我认知影响因素的多因素分析

根据单因素分析结果，按照纳入(α=0.05)与排除标准(β=0.10)的标准，患者来源、性别、户籍来源、医保情况、补充商业疾病保险、直系亲属职业及高血压、高血脂、心肌梗塞、心绞痛、中风等并发症进入多因素Logistic回归分析(enter法)。结果显示，住院病人、男性、来自大城市、具有医保、直系亲属是医护人员及患者合并严重心脑血管疾病(高血压、心肌梗死、心绞痛及中风)有利于DKD自我认知。结果见表2。

3 讨论

相对于DKD的诊断率，DKD患者的自我认知率远低于预期水平。影响DKD自我认知水平包括社会经济因素(如经济状况、来源、受教育水平等)以及患者的并发症状况，特别是心血管疾病[10]。

本研究中，仅有不到2/3的DKD患者认识到自己患有DKD。鉴于早期糖尿病肾病不易察觉，将eGFR≤59ml/min定为DKD的诊断标准，有助于提高患者的DKD自我认知率。虽然DKD自我认知率低于预期，但研究显示，DKD自我认知率高于先前研究[11]，提示糖尿病患者可能会更早意识到糖尿病肾病的出现及疾病进展。较高的DKD自我认知率可能主要是以下原因：(1)医疗机构对糖尿病患者疾病状态进行持续的监测，特别是合并高血压、高血脂、心梗、心绞痛及中风等并发症的患者，其监测强度及频率显著增加，有助于早期诊断DKD,从而提高患者对DKD的自我认知。(2)随着医学知识的普及，患者对于DKD作为糖尿病主要并发症的警惕性和认知提高，亦有助于提高患者对DKD自我认知。进一步的研究需要量化上述不同原因对DKD自我认知率的影响，找到帮助患者提高对DKD自我认知的方法。目前，考虑到医疗机构中糖尿病患者DKD自我认知率普遍偏低，应重视并强化个体对DKD自我认知，从而提高个体对DKD的自我认知水平。社会心理因素如个人对疾病的认识，健康认知力或者社会支持等因素将对DKD自我认知水平产生重要影响，应当得到社会的广泛重视、理解和支持，应有针对性的加强干预，提高患者的DKD自我认知水平。

住院患者、男性、有严重心脑血管并发症的患者DKD自我认知水平较高，这可能是由于住院患者及男性更在意自己的健康状况，对疾病状况有更深层次的认知；有高血压、心肌梗塞、心绞痛及中风等严重心脑血管疾病的患者，一方面收到医护人员对其疾病状况的定期监测及疾病指导，另一方面因本人罹患严重的心脑血管疾病，本人和家人可能会更加关注自身的健康状况。上述因素有助于强化个体对DKD自我认知水平。本研究发现，有较好的医疗保障的患者对DKD有较高的自我认知水平，在我国，干保人群医疗保障水平高，能够得到来自医疗机构更多的疾病指导及健康监测。与之前研究不同的是，来自特大城市及以上的糖尿病患者，DKD自我认知水平相对较高。我国的国情同欧美发达国家不同，普遍存在城乡差别。近年来，随着国民经济水平持续快速发展，城乡差别在逐步缩小，但对DKD自我认知水平的差别仍间接反应出城乡差距。因此，需要加强对来自中小城市及农村的糖尿病患者的健康教育，从而提高其对DKD自我认知水平。此外，本研究增加了患者直系亲属对DKD自我认知水平影响，相对于其他职业，直系亲属是医护人员的患者，对DKD自我认知水平相对较高。与本研究预期不同的是，相对于其他职业，直系亲属是保险从业者的患者，对DKD自我认知水平无相应优势。一方面可能需要对保险从业者的从业内容和补充商业疾病保险进行分类细化，另一方面可能是保险从业者良莠不齐，缺乏相应医学知识，没有给予罹患DKD家属以相应的关注。反映社会对于DKD危害性认识不够，其知识的普及仍旧任重道远，需要医护人员与相关社会机构紧密合作。

表1 确诊DKD和非DKD患者的人口学特征及并发症间比较[例(%)]

注：DKD为糖尿病肾病

表2 DKD自我认知影响因素多因素Logistic回归分析

注：DKD为糖尿病肾病

当然，本研究亦存在以下不足：调查对象为本中心患者，以本市患者为主，无法全面反应DKD患者人口学特征。患者民族特性以汉族为主，其他少数民族人数较少，无法进一步细分，因而在研究人群的代表性上有所局限。本研究未分析患者一般资料与态度、自我效能等社会心理因素的相互关系，存在不足。未来研究可进一步扩大研究人群与样本量，并并对一般资料与社会心理因素的相互关系进行深入探讨。