流产后关爱服务对避免女性重复流产的影响及效果评价

蒋 莉，范茹丽，黄 霄

人工流产是指自我意愿下人为用手术或药物的方法干预终止妊娠。对意外妊娠，希望终止妊娠且在妊娠14周内的育龄女性，选择人为终止妊娠是必然的选择。据世界卫生组织统计，每年全球人工流产4 800万例[1]，我国就高达1 300万例，高居事件第1位。在北京、上海一些大城市重复流产率高达50%，并且患者年龄趋于年轻化[2]。但人工流产尤其是重复流产，存在有一系列的近远期并发症和潜在危害，甚至导致部分女性抱憾终生，已然成为我国女性生殖健康的公共卫生问题之一。海军军医大学附属长海医院虹口院区妇产科在2017年启动流产后关爱服务(post-abortion care，PAC)项目，积极开展统一、细化的流产后服务，现对其效果进行初步总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年6月来海军军医大学附属长海医院虹口院区自愿要求终止妊娠，进行人工流产的孕妇300例，均为健康女性，年龄18～41岁，妊娠时间6～12周，妊娠次数1～5次。

术前常规检查包括：血常规、凝血四项、尿常规、分泌物常规、肝肾功能、妇科B超、心电图检查，无人流手术禁忌证。所有孕妇均签署知情同意书并配合随访。

1.2 分组 所有患者均宣教PAC理念，知情选择后分为常规组和PAC组，每组150例。2组孕妇一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)。常规组采取传统常规护理及集体宣教，术前告知手术风险及方式方法、注意事项等，并在手术知情同意书上签字。术后给予常规的健康宣教，包括注意事项、饮食、随访时间。 PAC组患者则在其基础上进行PAC服务。包括：专门PAC咨询室、展板展示、宣教手册、个人档案的建立、提供意外妊娠个体咨询服务、术后电话咨询及指导避孕、预约随访时间及方式。

1.3 随访项目 分别于人流术后1、3、6、12个月统计以下相关内容。 (1)知晓度：采用问卷调查的形式，统计患者对人流相关知识(手术的风险及其并发症)及术后避孕知识，掌握达90%以上为纳入统计； (2)重复(再次妊娠)流产率；(3)随访流失率：随访期间，如不能完成相应的随访工作达2次，均作为失随访人数不再纳入结果统计。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件录入数据并对组间数据的差异进行卡方检验分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流产后随访情况 2组患者分别在人工流产后1、3、6、12个月进行随访，常规组随访例数依次为139、130、112、91例；PAC组随访例数依次为147、146、144、137例。2组随访例数随时间延长均有所下降，常规组下降明显。提示在知情宣教后自主选择常规组及PAC组随访，与患者本人对知识需求程度及健康意识程度明显不同，PAC组明显高于常规组。见表1。

2.2 对避孕相关知识掌握知晓度 人工流产后1、3、6、12个月常规组对知识掌握度的知晓度(92.09%、82.31%、67.86%、80.22%)明显低于PAC组(97.28%、97.26%、92.36%、94.16%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2组结果均显示在人流后12个月的随访中对知识掌握的知晓度反而增加，提示能够坚持随访的患者对知识的需求及巩固达到一个相对稳定的水平，随访宣教对知识的巩固和接受度有明显作用。随访6个月是否终止、随访时间延长至12个月应该是个关键。

表1 常规组和PAC组人工流产后随访知晓率及重复流产率的比较[例(%)]

注：PAC为流产后关爱服务

2.3 随访期间重复流产的情况 人工流产后1、3、6、12个月常规组在随访期间重复流产率(0、1.54%、5.35%、6.59%)明显高于PAC组(0、0、0.69%、2.92%)，差异有统计学意义(P<0.05)。尤其在流产后12个月2组的重复流产率均有明显增加，提示长效避孕措施使用率低。

2.4 随访流失情况的比较 常规组在12个月内共随访流失59例(39.33%)，PAC组流失13例(8.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)。提示PAC组结合术前宣教及各种形式的随访(包括信息温馨提示、按时约访、心理咨询等)能够提高患者的依从性及接受度，从而达到避孕知识的真正普及。

3 讨论

我国属于低出生、高人工流产的国家，部分女性仍受传统观念的影响，对非意愿妊娠的终止采取半遮半掩，避免或羞于了解相关知识；亦有部分女性无知地将人工流产作为一种避孕方式，严重缺乏性健康知识及避孕知识，不能正确地采用或使用合适的避孕措施。人工流产作为避孕失败的补救措施，不仅仅是一种行为方式，而更应该让女性了解人工流产对自身生殖健康的危害，以明确妊娠前如何更大化保护自身健康，充分掌握避孕及性知识，增强自我保护意识，减少非意愿妊娠，降低人工流产尤其是重复人工流产率，减少高危因素的发生，以保障将来的母婴健康。我国于2011年起开展流产后关爱项目，PAC作为标准化的医疗服务流程，通过一系列的服务，对大众尤其是接受人工流产的患者宣传避孕知识及落实有效的避孕方法，减少或避免人工流产。

笔者在PAC项目的启动后对随访数据进行初步分析，发现仍有较多女性自我保健意识不强，在PAC宣教后仍选择常规组的随访，考虑原因：(1)传统观念强，不愿意与人交流；(2)自我健康意识差，认为人流是件简单的事，不愿意太麻烦；(3)教育程度受限；(4)流动性大；(5)隐密的事，不愿被人提起。本文结果提示在常规组中失随访人数随时间延长大幅度的增加，而PAC组趋于平稳。但笔者也看到能够坚持到12个月的随访人群中对避孕及性知识的掌握度不降反升，说明知识的掌握得到了巩固和普及，达到了一定的效果。

PAC项目的宗旨之一就是促进广大妇女了解人流对自身的伤害，采取科学避孕，维护生殖健康。同时针对人工流产这一特殊人群，避免再次人流尤其是6个月内的重复流产。本文结果提示常规组的6个月内重复流产率显著高于PAC组，而PAC组在12个月重复流产率也达到2.92%，这说明了患者对待人工流产事件的态度及知识的需求度直接相关，亦提示笔者对避孕措施特别是高效的避孕措施做的还远远不到位，是需要进一步加强的地方。

今后的PAC门诊工作应进一步加强提供安全有效的高效避孕措施，提高患者的依从性，长期服务指导患者，防止非意愿妊娠的重复发生。(1)尽可能将服务的关口前移，甚至扩大宣教范围，或许可以从源头上减少人流。比如到社区、女性工作场所开展知识讲座或健康宣传。(2)前来接受PAC咨询的女性，在个别宣教希望家属配偶一起普及，获得社会家庭支持。(3)重视通过降低此次流产对患者心理和生理的不利影响[3]，以达到降低重复流产率的目的。

笔者开展PAC服务的初步项目才刚刚起步，但12个月的随访明显看到有计划、有步骤、人性化的医疗服务显著有助于降低非计划妊娠、人工流产的发生率，提高女性对生殖保健、流产、避孕知识指导等各方面的知识。对长期避孕及持续普及的问题，需要做好合理化深入强化改进。