儿童肾脏恶性横纹肌样瘤临床诊治经验分析
2020-01-09潘俊涛宋东健崔西春范应中王家祥
潘俊涛,张 大,宋东健,崔西春,范应中,王家祥
(郑州大学第一附属医院小儿外科,河南 郑州 450052)
恶性横纹肌样肿瘤是一种罕见的儿童肿瘤,主要发生于肾脏、大脑或软组织[1]。肾脏恶性横纹肌样瘤是一种高侵袭性肿瘤,主要发生在婴幼儿期,成人罕见,生存时间短,局部和远处转移均较早[2]。本研究回顾性分析2014年1月至2019年10月郑州大学第一附属医院收治的15例肾脏恶性横纹肌样肿瘤患儿的临床资料,探讨儿童肾脏恶性横纹肌样瘤的临床特点,总结诊治经验。
1 资料与方法
1.1 研究对象纳入郑州大学第一附属医院2014年1月至2019年10月收治的经临床病理学确诊的肾脏恶性横纹肌样瘤患儿为研究对象。
1.2 研究方法整理分析所有符合条件患儿的临床资料,并进行回顾性分析。
1.3 随访全组随访时间2~11个月。随访内容包括化疗情况、化疗后评估结果及目前状况。
2 结果
2.1 一般资料本组共纳入15例,男8例,女7例,年龄3月~19月(≤12个月14例),中位发病年龄9个月。病程1 d~1个月,中位病程12 d。右侧10例,左侧5例。肉眼血尿10例(外伤后肉眼血尿1例),腹部包块3例,发热1例,体检超声发现1例。
所有患儿术前均检查腹部超声,头、胸、腹计算机断层扫描(computed tomography,CT)。超声检查均显示肿瘤为实性低回声,内可见回声不均,边界清楚或不清。CT平扫表现为软组织密度影,增强表现为中度不均匀强化。肿瘤大小(前后径×左右径×上下径)5.1 cm×5.8 cm×6.7 cm~7.2 cm×8.0 cm×10.3 cm,肿瘤直径均>5 cm。本组无合并肾静脉、下腔静脉及右心房瘤栓患儿。术前胸部CT检查提示肺转移1例。术前行头颅CT检查示15例均未发现颅内转移灶。术前1例肺转移患儿行全身骨扫描,结果显示阴性。
2.2 术中及术后情况1例肾脏恶性横纹肌样瘤术前经超声引导下穿刺活检发现肺转移,接受术前化疗。15例肾脏恶性横纹肌样瘤患儿全部行带瘤肾脏切除术,14例行一期肿瘤切除术,1例术前予以诱导化疗后未见瘤灶缩小,后行延期肿瘤切除术。术中肿瘤内有出血3例,肿瘤破裂2例。术后复发5例,复发时间 2~3个月,中位复发时间2.5个月。术后远处转移14例,转移时间1~3个月,中位转移时间2个月,其中肺转移12例、肝转移3例、骨转移2例、腋窝淋巴结转移1例。术后出现胸腔积液5例、腹腔积液4例、胸腔积液合并腹腔积液2例,其中5例胸、腹腔积液涂片提示可见肿瘤细胞。二次手术3例,术后均出现二次复发,其中2例复发后二次手术过程中见肿瘤浸及大网膜、肝右叶、右侧膈肌和腹壁,另1例浸及第一肝门。
2.3 术后病理病理学检查提示15例均为恶性横纹肌样瘤。免疫组化显示:Ki-67阳性15例,Desmin阴性15例,整合酶相互作用分子1(integrase interactor1,INI1)阴性15例,Vimentin阳性8例,上皮膜抗原 (epithelial membrane antigen, EMA)阳性8例。按美国肾母细胞瘤协作组-5(National Wilms Tumor Study-5,NWTS-5)临床病理分期标准进行肿瘤分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期2例,Ⅲ期4例,Ⅳ期1例。
2.4 化疗情况14例接受术后化疗,其中1例同时接受术前化疗,1例拒绝接受化疗,均未接受放疗。化疗方案:异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷方案和长春新碱+多柔比星+环磷酰胺方案交替化疗。
2.5 生存分析15例患儿均获访,随访时间2~11个月,中位随访时间6.1个月,中位生存时间6个月,1例19个月患儿术后至今(11个月)仍未见肿瘤复发且存活良好,其余14例均在术后2~9个月内死亡。
3 讨论
由于横纹肌样瘤细胞与横纹肌母细胞相似,肾脏恶性横纹肌样瘤最初被描述为Wilms肿瘤的一个亚型,Beckwith和Palmer于1978年首次报道[3]。Haas等[4]阐明并将其完全独立于肾Wilms肿瘤,同时将其命名为肾脏恶性横纹肌样瘤。该病常见于儿童肾脏,特点是预后不良。
肾脏恶性横纹肌样瘤常发生于2岁以下儿童,其中61%的病例发生在1岁以下的婴幼儿[5],欧洲肿瘤协作组[6]和NWTS[7]报道肾脏恶性横纹肌样瘤的中位发病年龄分别为13和10.6个月。本组发病年龄3~19个月,中位发病年龄9个月,较文献报道偏低,可能与病例数较少有关。本组患儿生存时间除2例分别为12个月、19个月外,其余13例(86.7%)均短于12个月,最短者仅2个月。临床以肉眼血尿为主,有研究[8]报道血尿占84%。本组肉眼血尿10例,所占比例明显低于文献报道。肾脏恶性横纹肌样瘤发病隐匿,病程较长,就诊时瘤体已明显增大。本组肿瘤直径均>5 cm;病程1 d~1个月,中位病程12 d。
肾脏恶性横纹肌样瘤是高度侵袭性的恶性肿瘤,发展迅速,复发率高,肺转移多见,一般在确诊6个月内死亡。本组术后复发5例,中位复发时间2.5个月;远处转移14例,其中肺转移12例、肝转移3例、骨转移2例、腋窝淋巴结转移1例。生存时间2~11个月,中位生存时间6个月。二次手术3例,均再次复发,二次复发率100%。术后出现胸腔积液5例,腹腔积液4例,胸腔积液合并腹腔积液2例,其中5例胸、腹腔积液涂片提示可见肿瘤细胞,胸、腹腔积液发生率47%。研究[6]证实,就诊时分期较高,Ⅰ~Ⅳ期比例分别为6%、22%、43%和22%。本组Ⅰ~Ⅳ期的病例分别为8例、2例、4例、1例,与文献报道不一致,可能与本组患儿年龄偏小、就诊较早有关。
由于肾脏恶性横纹肌样瘤的罕见性,目前还没有标准化的治疗方案,主要采取手术结合放、化疗的强化治疗模式。尽管许多人试图改进治疗方案,但总体生存率仍然很低[2,6]。本组均采用外科肿瘤切除术作为一线治疗,虽然8例患儿在手术过程中没有肉眼可见的转移或阳性淋巴结,仍常规进行淋巴结清扫术,但尽管如此,生存率仍较低,中位生存时间为6个月。也有研究[9]报道,对于局限性疾病,分期不是预后的重要预测因素。因此,肿瘤分期和淋巴结清扫似乎没有影响生存率,也可能与本组病例较少有关。研究[10]报道,辅助化疗没有明显的疗效。目前术后化疗方案不统一,有研究报道应用长春新碱+多柔比星+环磷酰胺和异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷交替方案治疗可改善肾脏恶性横纹肌样瘤的预后。本组采用异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷方案和长春新碱+多柔比星+环磷酰胺方案交替化疗[11],但生存率仍较低。放疗是恶性横纹肌样瘤患者生存率的重要影响因素,但儿童放疗的可能益处很难确定[12]。由于本组病例主要是12个月以下儿童,均未行放疗治疗。研究[6]证实,小于6个月和大于2岁的患儿2 a生存率分别为15%、48%,提示肾脏恶性横纹肌样瘤预后与年龄有关,小于6个月者预后更差。本组1例2个月患儿术后1个月复发,术后2个月死亡,与前文献报道相符合。
肾脏恶性横纹肌样瘤确诊依赖病理,组织形态学结合免疫组化检查是诊断该病的金标准。镜下表现:横纹肌样细胞,核仁突出,囊泡核偏心,丰富的细胞质和有丝分裂相,细胞质内可见嗜酸性包涵体,坏死多见。免疫组化染色显示为波形蛋白广泛染色阳性,多数上皮膜抗原和细胞角蛋白阳性,CD99阳性少见[13]。
综上所述,肾脏恶性横纹肌样瘤好发于1岁以下婴幼儿,临床症状以肉眼血尿最多见,恶性度高,进展迅速,早期可出现复发和弥漫性转移,以肺转移最为常见,常并发腹腔积液和(或)胸腔积液。肾脏恶性横纹肌样瘤影像学表现无特异性,诊断有赖于病理,手术结合术后放、化疗可改善患者预后,但总体治疗效果仍然很差。发病机制的研究及靶向药物的开发可能是改善预后的关键。