计算机断层扫描引导下经皮肺穿刺活检术的临床应用现状及病理结果浅析

焦鹏飞，焦 婧，褚 丹，李雅萌，任高飞

(1.郑州大学第一附属医院呼吸内科，河南 郑州450052；2. 郑州大学第一附属医院内分泌科，河南 郑州450052)

肺部占位性疾病是临床常见病[1]。虽然依靠计算机断层扫描(computed tomography,CT)等影像学检查以及肺结节人工智能技术，临床医生对部分占位性质能做出初判，但病理诊断依旧是肺癌诊断的金标准[2]。肺占位病理标本获取的方式较多，其中以CT引导下经皮肺穿刺活检术诊断优势最为明显。尽管CT引导下经皮肺穿刺活检术已应用多年，但目前缺少大数据统计分析，本文通过对郑州大学第一附属医院CT引导下经皮肺穿刺活检术开展现状的分析，总结穿刺技巧，进一步提高穿刺成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2018年1月至12月于郑州大学第一附属医院影像与核医学科行CT引导下经皮肺穿刺活检术的患者共1 268例，为从同期行CT引导下经皮肺穿刺活检术患者6 343例中随机抽取所得，占20.0%。所有病例均严格遵循CT引导下经皮肺穿刺活检术适应证和禁忌证，按穿刺操作流程获取病理标本。穿刺前均行血常规、凝血功能、心电图、胸部CT检查。对穿刺针型号、品牌以及多次穿刺、穿刺者熟练程度暂不做研究。

1.2 研究方法采取回顾性分析的方法分析1 268例行CT引导下经皮肺穿刺活检术患者的临床病理资料，包括患者一般资料、穿刺情况、并发症发生情况、病理结果等，并抽取部分医院同期开展CT引导下经皮肺穿刺活检术的情况进行分析。

2 结果

2.1 一般资料入组1 268例患者：年龄10～87岁，中位年龄56岁；男689例，女579例；有吸烟史467例，无吸烟史801例；周围型病灶875例，中心型病灶393例；病灶直径0.7～11.9 cm，中位值2.2 cm；其中合并慢阻肺或慢性支气管炎患者338例，合并间质性肺疾病患者57例，既往有其他部位恶性肿瘤史患者89例。

2.2 穿刺成功率本组1 268例患者穿刺均顺利完成并获得病理组织标本，成功率100.0%。

2.3 并发症发生率本组1 268例患者中，一次穿刺出现气胸87例(6.9%)、出血315例(24.8%)、胸膜反应9例(0.7%)，未出现窒息、空气栓塞及针道种植等并发症。87例气胸中，中小量气胸79例，大量气胸8例。315例出血中，肺内出血(穿刺结束10 min后复查CT发现穿刺靶点或穿刺路径渗出直径>1 cm)227例，咯血86例，血胸穿刺引流2例。

2.4 病理结果本组共收集有效病理标本1 268例，结果回报1 251例，诊断率98.7%,对恶性肿瘤的诊断敏感性和特异性分别为89.0%和98.1%。其中恶性肿瘤835例，占66.7%，包括腺癌522例(62.5%)、鳞癌167例(20.0%)、小细胞癌36例(4.3%)、神经内分泌癌33例(4.0%)、转移癌27例(3.2%)、淋巴瘤22例(2.6%)、混合型癌9例(1.1%)、胸膜间皮瘤7例(0.8%)、胸腺瘤7例(0.8%)、肉瘤3例(0.4%)、浆细胞瘤2例(0.2%)；良性疾病416例，占33.3%，包括炎性改变/慢性炎症246例(59.1%)、结核119例[28.7%，其中17例抗酸染色阳性]，异型或不典型增生15例(3.6%)，肺真菌病14例[3.4%,其中曲霉菌9例、毛霉菌5例]、良性神经瘤12例(2.9%)、肺泡蛋白沉积症4例(1.0%)、错构瘤3例(0.7%)、炎性肌纤维母细胞瘤2例(0.5%)、Castleman病1例(0.2%)。

2.5 同期其他医院CT引导下经皮肺穿刺活检术开展情况随机选取每个级别2家医院，统计其2018年度开展CT引导下经皮肺穿刺活检术情况。国内第一梯队的北京协和医院202例、广州呼吸疾病研究所134例；省内第一梯队的河南省人民医院1 087例、河南省胸科医院509例，而同为三甲医院的市级医院中商丘市第一人民医院161例、濮阳市油田总医院173例；县级医院中新乡县人民医院35例、汝州市第一人民医院0例。

3 讨论

肺部占位病变是临床常见病，获取准确的组织标本进行病理学检查是明确诊断与精准治疗的关键。CT分辨率高，可清晰显示病灶的大小、深度以及病灶与邻近结构关系，有助于设计安全的穿刺路径，同时能早期发现穿刺并发症，尤其在少量肺内出血及气胸时。本组患者中男性病例占多数，这可能与肺癌易发生于男性有关。

尽管CT引导下经皮肺穿刺活检术并发症少，但作为有创操作，仍有气胸、出血、疼痛、利多卡因过敏、胸膜反应、窒息、空气栓塞和针道种植等风险。其中大量气胸、窒息和空气栓塞是致死的主要原因。常见的并发症为气胸和肺内出血，国外统计数据为9%～61%[3-4]，本组发生气胸87例(6.9%)。肺部血管丰富，癌性病灶血供明显，穿刺后出血发病率更高，大多数仅表现为术后影像学检查的渗血影以及少量痰中带血[5]，大量出血少见。合并肺气肿、合并间质性疾病和病灶位置是气胸发生的危险因素；病灶大小、病灶位置及CT增强强度与出血发生关系密切。为尽量减少并发症，如果一次穿刺失败，穿刺针头应在胸膜下调整，避免多次胸膜穿刺伤引起气胸[6]。当目标位置远离胸壁时，选择垂直或水平针路径[7]，病灶较小时应使用至少1/3病灶直径的层厚[8]。

肺部占位性疾病病因较多，临床诊治困难，选择能够获取足够标本的穿刺方式十分必要。本组CT引导下经皮肺穿刺活检术穿刺成功率100.0%，诊断率98.7%，对恶性肿瘤的诊断敏感性和特异性分别为89.0% 和98.1%，与国内外其他研究[9]基本相符。本组中恶性肿瘤835例，其中腺癌和鳞癌占大多数；良性疾病416例，主要为炎性改变/慢性炎症和结核。本组术后病理与相关流行病学及其他研究[9-11]基本相符。河南省肺腺癌和结核发病率较高，且明显高于国内平均水平。肺慢性炎症发病率较高，但分型困难，多次出现同一穿刺标本不同医院病理诊断结果差异明显的现象，这是今后诊治的难点和突破点，病原学高通量测序检测是未来趋势[12]。

本组收集的作为呼吸内科处于国内第一梯队的2家医院的数据显示，其CT引导下经皮肺穿刺活检术开展例数相对于肺部占位诊治病例数较低，考虑可能与其呼吸学科优势明显，医生更重视支气管镜下获取标本，CT室或影像介入科技术力量相对较弱；处于省内第一梯队的2家医院CT引导下经皮肺穿刺活检术开展情况良好，而抽取的同为三甲医院的市级医院CT引导下经皮肺穿刺活检术开展情况并不乐观；抽取的作为县级医疗区域中心的县级医院，对肺部占位性疾病的诊断仍处于外科手术获取病理标本诊断的阶段，CT引导下经皮肺穿刺活检术开展较少，一定程度上反映了我省肺部占位性疾病目前的诊治现状。

总之，CT引导下经皮肺穿刺活检术穿刺成功率高，并发症少，在肺部占位性疾病的诊治过程中优势明显，在相关措施保障下，无致命性风险，目前部分医院开展不足，应在以后的临床工作中加强开展。