基于RBRVS的麻醉恢复室护理绩效薪酬分配方案的设计与应用

医院绩效主要用来考查员工的工作结果及其对组织的贡献，而护理绩效管理是公立医院体制改革和优质护理的重要研究内容。《中国护理事业发展规划纲要》明确要求要完善与护理服务的数量、质量、技术难度和效率等相挂钩的绩效考核制度。目前，我国护理绩效管理多借鉴西方现代人力资源管理理念与模式，包括关键业绩指标法、平衡计分卡、目标管理法、360°反馈法以及“六西格玛”法等[1]，评价考核维度单一，照搬方法没有结合医院及科室具体情况。我院通过在6个科室进行绩效薪酬方案的2年多试点运行后，于2018年3月全面启动护理绩效改革。麻醉恢复室不同于医院其他护理单元，具有工作区域分布广、跨度大、收治病人量大、周转快、病情变化迅速、风险高等特点，其绩效分配不能完全参照普通病房。故我科于2018年3月成立护理绩效改革小组，依据国家相关规定及医院政策，将以资源投入为基础的相对价值系数(resource based relative value scale，RBRVS)管理模式运用于麻醉恢复室绩效方案改革中，并通过医院信息系统(hospital information system，HIS)、人力资源(HR)系统、手术麻醉信息系统从后台提取数据进行分析，经临床试用8个月，取得满意效果。现将设计方案及具体应用情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

麻醉科共5个护理工作区域，40张复苏床位，其中第一住院大楼复苏床位14张，急诊复苏床位3张，草堂复苏床位3张，康复大楼复苏床位8张，手术室外胃肠镜复苏床位12张。麻醉恢复室共29名护理人员，其中高级职称1人，中级职称7人，初级职称21人；本科24人，专科5人；护士长1人，临床护理人员27人(其中设区域组长6人)，行政后勤辅助人员(高值物品库房管理)1人。科室年收治麻醉后病人6万例。

1.2 研究方法

1.2.1 RBRVS原理

RBRVS由以哈佛大学萧庆伦教授领衔的专家团队开发而成，以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，用于支付医师费[2]。其基本思想是通过比较医疗服务中投入的各种资源要素成本高低来计算每次服务的相对值，即用非货币单位表示确定所有服务项目的相对价值比率(RVS)后，通过核算服务量及服务费用总预算计算得出RVS的货币转换系数(CF)，即每RVS点值所对应的折合金额(点单价)，最后使用CF与每项服务RVS的乘积推算出该项服务的酬金[3-4]。

1.2.2 建立以RBRVS工作量为基础的麻醉护理评估系统

1.2.2.1 绩效方案要点

绩效方案有利于学科发展、科室工作安排及调动员工工作积极性，体现了多劳多得、优劳优酬、效率优先、兼顾公平、导向工作量及难度、一级和二级分配相结合的原则。①工作量绩效部分：占总收入的70%,直接体现劳动价值，采用RBRVS工分制，经HIS和手术麻醉系统提取数据获得RVS,代入公式计算劳务价值总和,即工分总和,结合CF得出该部分绩效金额。②岗位绩效部分：占总收入的30%，体现职称、年资和管理岗位责任因素，采用系数比例制。

1.2.2.2 麻醉护理RVS的确定

RBRVS使用的核心技术便是RBRVS价表。王志刚等[5]虽然对本土化价表进行了积极研究，但其在麻醉恢复室实用性较差，目前业内暂无公认的统一信息标准。我科积极配合运营部制定特殊护理单元绩效改革方案，成立麻醉护理绩效经管小组，成员包括麻醉科科主任、护士长、运管秘书及各层级护理代表，通过6次小组讨论，3次全科室(包括麻醉医生)问卷调查，形成麻醉护理RVS构成表。RVS构成表包括8个项目,其中监护病人数每例计1.0分，转运病人数每例计1.0分，跨区域转运病人数每例计0.5分，病人监护时间每小时计1.0分，病人气管插管拔除数每例计0.3分，护理≥80岁及≤3岁病人数每例计0.2分，抢救病人数每例计0.4分，美国麻醉师协会(ASA)分级≥3级病人数每例计0.3分。各项目分数之和即为工分总量。

1.2.2.3 麻醉护理项目CF的确定

通过医院信息系统、人力资源系统、手麻信息系统和财务系统，提取2017年1月—2017年12月麻醉恢复室护理绩效和工作量作为基线确定积分CF。确定RVS和CF后提交医院绩效管理委员会、运营部和工会审批，最后由院长办公会议核准通过，此点值在实施过程中不能轻易变动。

1.2.2.4 麻醉护理绩效计算方法

①麻醉恢复室绩效总额=CF×麻醉恢复室积分；②麻醉恢复室积分=工作量积分+病人监护时间积分+风险难度积分；③工作量积分=监护病人数×1.0+转运病人数×1.0+跨区域转运病人数×0.5；④病人监护时间积分=手麻系统提取病人监护分钟数/60×1.0；⑤风险难度积分=病人气管插管拔除数×0.3+护理≥80岁及≤3岁病人数×0.2+抢救病人数×0.4+护理ASA分级≥3级病人数×0.3。

1.2.2.5 麻醉护理绩效二级分配方案

麻醉恢复室在运营管理部指导下制定二级分配方案，二级分配方案需征得科室70%的人员签字同意，报运营管理部审批后执行。执行过程中，运营管理部有指导权和监督权。①工作量绩效：占绩效总额的70%，体现工作量及难度，考核到个人。 ②职称年资绩效：占绩效总额的30%，由科室考核后二次分配到个人，重点考虑职称、年资、学历等因素。岗位责任大、班次任务重，岗位绩效得分高[6]。根据学科发展需求，可适当体现科研、教学等要素。如有岗位工作量无法量化，按岗位给予岗位绩效，原则上不超过总绩效的3%。

1.2.3 数据来源

以医院信息系统、人力资源系统和手术麻醉信息系统为数据来源，实现信息化后台提取数据。

1.2.3.1 工作量部分数据来源

与手术麻醉系统软件工程师对接，要求系统的信息整合、数据共享及数据查询功能升级，通过手术麻醉系统中“麻醉护理记录单及麻醉复苏记录单”等文书实现麻醉恢复室工作量数据，如每月每名工作人员的病人监护量及监护时间、转运病人量和风险难度积分(根据气管插管拔除数、护理≥80岁及≤3岁病人数、抢救病人数、护理ASA分级>3级病人数得到)等能够随时提取及检查。

1.2.3.2 职称年资部分数据来源

①职工职称系数依据2016年人力资源部和护理部下发职级系数文件执行：新入职护理人员职级系数为0.50；第1年护理人员职级系数为1.00；4年及以上的护理人员职级系数为1.05；护师职级系数为1.15；4年及以上的护师职级系数为1.25；主管护师职级系数为1.40；4～7年的主管护师职级系数为1.50；8年及以上的主管护师职级系数为1.60；副主任护师职级系数为1.80；4～7年的副主任护师职级系数为1.90；8年及以上的副主任护师职级系数为2.00；主任护师职级系数为2.3。②按年资系数分配：对应参加工作(入院)的时间，每年赋值0.01分，如入职1年为0.01，入职2年为0.02，入职5年为0.05，入职10年为0.10以此类推。

2 效果评价

比较护理绩效薪酬方案改进前(2017年6月—2017年11月)及改进后(2018年6月—2018年11月)麻醉恢复室监护时间、工作量、风险难度积分、单位时间工作量、风险难度占比情况、护理人员绩效核算情况以及护理人员满意度。

2.1 麻醉护理绩效方案改进前后数据比较(见表1)

表1麻醉护理绩效方案改进前后同期数据比较

时间监护时间(h)工作量(例)风险难度积分(分)单位时间工作量(例)风险难度占比(%)改进前10 976.528 7562 987.32.6210.4改进后11 833.836 6554 101.23.1011.2

注：风险难度占比=风险难度积分÷工作量

2.2 方案实施前后护理人员绩效核算情况

方案实施前后护理人员绩效平均增幅为9.78%，护理人员绩效核算情况详见表2。

表2 方案实施前后护理人员绩效核算情况

2.3 方案实施前后护理人员满意度比较(见表3)

表3方案实施前后护理人员满意度比较

人(%)

注：改进前后满意度比较，χ2=17.846，P<0.01

3 讨论

3.1 充分调动护理人员工作积极性，提高工作效率

医院绩效主要用来考查员工的工作结果及其对组织的贡献，参照医院政策及相关规定使用RBRVS能更符合医改相关政策的要求[7]。制定一套以工作量、风险强度和效率为基础的绩效分配方案，采用信息化量化考核方式，既是分配方案的透明、公开、公正、相对公平的体现；也是团队工作特点的体现，即各区域、各岗位、各级人员在服从科室工作安排，正常上班的情况下，同级别人员收入无明显差距。其不仅有利于调动临床护理人员工作积极性，提高整体工作效率；而且有利于科室工作安排及学科发展。Lmai[8]研究表明:工作时间和经验与护理人员工作绩效有关，工作时间长的护理人员的工作绩效好。由表1可知：基于RBRVS的麻醉恢复室护理绩效薪酬分配方案实施后，麻醉恢复室工作量较实施前增加7 899例，麻醉恢复室单位时间工作量也较之前增加0.48例。护理人员对护理专业的认识、工作不满意、缺乏激励等会导致绩效低下[9]。而医院薪酬管理是提高医院绩效的手段，是一种有力的激励工具和沟通手段，对吸引和留住人才、提升员工士气、提高医院竞争力等都有不可忽视的作用[10]。由表2可知：方案实施后护理团队绩效总额较之前有所提升，护理绩效平均增幅9.78%。说明基于RBRVS的麻醉恢复室护理绩效薪酬分配方案极大地调动了员工工作积极性。

3.2 数据采集客观，公开透明

信息化系统可减少人为误差，确保绩效薪酬分配相对公平、客观、合理，绩效构成因子有凭可依、有据可查，真实性提高[11]。方案中各数据均直接来源于医院信息系统、手麻系统等信息化数据平台，实现了全部信息化，有利于把护理管理者从传统的数据收集及计算中解放出来，节约了人力资源；科室职工均可登录相应平台查询自己的原始数据，实时监督，确保了信息公开、透明，互馈良好。此外，由于我院麻醉复苏区域分散，各区域工作量不尽相同，方案实施后绩效分配向工作量大、技术难度大、风险程度高的区域倾斜，较好地体现了护理团队之间的公平性，也为稳定人才队伍，持续提升护理质量打下了坚实的制度基础[12]。

3.3 体现工作量及工作质量的价值，提高护理人员满意度

传统分配方案存在指标不全、权重不合理现象，与李虹彦等[13]研究相一致。RBRVS能客观评估、反映护理人员工作量，实现对护理人员工作时间和工作效能的量化[14]。方案从量化工作量的角度考核护理人员，体现了多劳多得、优劳优酬的分配理念，多维度综合评价的绩效评价手段又体现了护理质量，有利于提升麻醉恢复室护理人员整体综合能力，使护理人员在临床工作中减少护理缺陷，提高麻醉护理质量。由表3可知：护理人员满意度从实施前的17.24%提高到实施后的72.41%，上升55.17%，护理人员满意度提高又有利于充分调动护理人员的工作积极性及质量意识，进而为病人提供更好的就医体验，形成良好的闭环模式。

4 小结

基于RBRVS的麻醉恢复室绩效评价系统在全院实行绩效考评的环境下，建立了独立的护理绩效评价与绩效奖励分配方案，但受国内外医疗环境和制度差异、医疗技术发展及收费方式不一致等影响，研究者在利用过程中也应注意，不能盲目地照搬照抄相对价值单位(RVU)点值[15]。目前，将RBRVS应用到特殊科室的研究尚少，故参考学习的文献有限。本研究因受科室班次及人力资源制约，在RBRVS价表建立的科学性还有待进一步完善。本研究长期效果有待进一步整理分析，数据收集、处理还可进一步完善并分析相关性，以更好地指导临床工作。