血糖管理三人行项目对糖尿病病人生活质量的影响

糖尿病是临床常见病和多发病，近年来随着我国老龄化社会进程加剧，饮食和运动习惯改变，糖尿病成为继心脑血管疾病、肿瘤之后又一严重危害人民群众健康的重要慢性非传染性疾病[1],给病人、家庭、医疗机构乃至社会带来沉重负担[2]。目前，很多糖尿病病人主要采取胰岛素治疗方式控制血糖，但受治疗方案依从性差、胰岛素使用不规范、血糖监测不系统以及教育管理水平低等影响，病人血糖实际控制情况并不乐观[3]。基础胰岛素临床规范使用优化管理项目简称血糖管理三人行项目，是以系统化的管理体系，利用医生、护士和病人三位一体的创新方式，通过保障胰岛素的规范化使用，督促医护人员规范诊疗，确保医护人员相互协助，使个体化健康教育方案得到有效实施。血糖管理三人行项目的有效实施可以提高病人自我血糖管理积极性和主动性,将治疗、护理、康复延伸至院外，对促进病人血糖尽快达标，提高病人生活质量有重要意义[4]。本研究以我院内分泌科收治的2型糖尿病(T2DM)住院病人为研究对象，就基础胰岛素临床规范使用优化管理项目在病人中的使用效果进行研究，以期为实现T2DM病人的有效延续护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年7月—2018年7月我院内分泌科预出院的352例2型糖尿病病人作为研究对象。纳入标准：①明确诊断为2型糖尿病；②初次使用基础胰岛素；③生活可自理，沟通及表达能力良好；④知情同意并签署知情同意书，血糖管理三人行项目参与者还需签订血糖管理三人行项目保密协议。排除标准：①合并严重或急性并发症；②存在并发症所致视力障碍；③患有恶性肿瘤。将352例病人随机分为对照组和观察组，每组各176例。观察组：男88例，女88例；年龄16～77(59.60±11.30)岁；病程(8.22±2.38)年；小学文化程度24例，初中40例，高中60例，专科及以上52例。对照组：男88例，女88例；年龄19～81(57.10±11.90)岁；病程(8.40±2.35)年；小学文化程度28例，初中36例，高中52例，专科及以上60例。两组病人性别、年龄、病程、受教育程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。该研究已向我院医学伦理委员会提出申请并获得批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

在常规诊疗和护理基础上进行糖尿病自我管理与监测，包括出院时由健康教育护士对其进行口头教育并发放2型糖尿病健康教育手册及健康处方；嘱病人按时复查；出院后做好糖尿病自我管理与监测；了解并掌握胰岛素的正确注射方法等；出院后第1周、第2周、第4周、第8周、第12周接受健康教育护士的常规电话随访。

1.2.2 观察组

在常规诊疗和护理基础上实施血糖管理三人行项目，具体方法为由医生、护士及病人组成有机整体，利用计算机辅助系统建立糖尿病管理小组对基础胰岛素治疗病人进行主动、连续且有针对性的监督与管理。具体内容如下。

1.2.2.1 项目准备

①安装基础胰岛素管理系统。该系统主要包括首日教育、名医热线、信息管理、查询、设置与帮助等版块，医生、护士、病人可以借助移动终端以个案管理形式实现共同参与并管理血糖的目标。②组建血糖管理三人行项目管理小组(以下简称“小组”)。科室副主任担任组长，负责项目整体指导和监控；科室护士长担任副组长，负责沟通、协调和督查；组员包括2名糖尿病医师和4名护士，负责项目具体实施和操作。所有成员各司其职并充分发挥专业特长，通过多轮讨论明确血糖管理三人行项目管理模式及工作流程，制定并细化项目实施细则，整理形成评估量表。此外，小组还组织专业人士对组内护士进行糖尿病专科护理知识、糖尿病自我管理活动问卷表评定、护患沟通交流及随访、随访注意事项等知识的培训，以保证研究顺利进行。

1.2.2.2 项目实施

①制定管理目标：病人入院首日由小组医师依据病人基本资料及病例数据进行病情评估，针对性地为病人制定空腹血糖控制目标及血糖管理方案，向病人发放血糖管理三人行项目介绍手册，引导病人接受护士教育并参与名医热线。②首日教育：小组护士为病人建立病情档案，根据病人具体情况借助视频、幻灯片等，帮助接受初始基础胰岛素治疗的病人提高胰岛素注射技巧掌握程度；小组护士要根据病人实际情况给予针对性的心理辅导，以促进病人对血糖控制知识的掌握和认知。③病人入组：病人出院当天，护士按照一对一的交流方式，向病人及家属详细介绍血糖管理三人行项目的相关信息及参与方式，在征得病人及家属同意并与其签署知情同意书和血糖管理三人行项目保密协议后，完善病人病例资料，如是否拥有并能正确使用血糖仪、是否了解基础胰岛素的种类和剂量，记录病人出院时空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及糖化血红蛋白(HbA1c)等数值，并将数值准确录入基础胰岛素管理系统。④治疗过程跟踪：小组护士在病人入组后第1周、第2周、第4周、第8周、第12周通过电话回访形式对病人治疗效果进行跟踪，以获知其血糖水平变化情况；邀请病人加入“糖友家园”微信群，及时解答病人相关疑问。对于血糖未达标的病人，小组护士需在病人入组后第6周和第10周进行电话随访，帮助病人分析血糖未达标的具体原因并制定个性化指导方案。⑤开展“患教讲座”：于入组5 d至3个月的追踪期在病人中开展“患教讲座”，讲座具体时间、地点由护士通过电话通知，讲座方式为集体授课，讲座内容以糖尿病防治知识为主，现场及会后免费发放糖尿病教育资料，现场解答病人疑问。⑥名医热线：管理系统将入组1个月的病人信息推送至相应医师移动终端，医师对目标病人进行电话随访，每例病人随访次数≥3次。⑦统计糖化血红蛋白：病人入组后第15周和第16周，由小组护士负责电话随访并统计其糖化血红蛋白。

1.2.2.3 质量控制

小组定期召开阶段性成果分享会，对项目执行情况进行有效总结，对执行过程中出现的问题及时沟通，制定改进措施并保证有效实施；对实施过程中的每个环节均进行有效监控；与观察组病人签署血糖管理三人行项目保密协议，尽量减少外界干扰，尽量避免对照组病人被沾染，以保证研究结果的客观、公正。

1.3 评价指标

两组病人出院后均随访3个月，比较两组病人血糖控制水平、自我管理行为评分及生活质量评分，统计两组病人随访期间血糖相关不良事件发生情况。①血糖控制水平：分别于两组病人出院时、出院后3个月清晨空腹状态及餐后2 h抽取病人静脉血标本，采用葡萄糖氧化酶法及微粒色谱法测定两组病人的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白。②自我管理行为评价：采用T2DM自我管理行为量表(2-DSCS)对两组病人出院时、出院后3个月的自我管理水平进行评价[5]。采用Likert 5级评分法对病人饮食控制、规律锻炼、遵医用药、血糖监测、足部护理、高血糖及低血糖处理的实际执行情况计分，完全没有做到、很少做到、有时做到、经常做到、完全做到依次计为1分、2分、3分、4分、5分，项目总分依次为30分、20分、15分、20分、25分、20分，量表总分26～130分，评分越高说明病人自我管理能力越强。③生活质量评价：采用美国波士顿健康研究所研制的简明健康测量量表(SF-36)中文版对两组病人出院后3个月的生活质量进行评价[6]。该量表包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，共36个条目，其中生理职能和情感职能条目答案仅包括“有”“没有”2个选项，其他条目包括4个或5个等级，每个条目根据其代表的功能损害严重程度，被赋予相应权重，维度最终得分可转换成百分制，得分高说明健康状况好，生活质量高。④血糖相关不良事件发生情况：对两组病人出院后3个月血糖相关不良事件发生情况进行统计，包括低血糖(血糖≤3.9 mmol/L)、高血糖(空腹血糖>10 mmol/L，餐后2 h血糖>15 mmol/L)、感染、酮症、酮症酸中毒、低血糖昏迷、非酮症高渗性昏迷。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人护理干预前后血糖控制情况比较

出院时两组病人空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2 h血糖比较，差异无统计学意义(P>0.05)；同组出院后3个月与出院时比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；出院后3个月两组病人空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2 h血糖比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别例数 空腹血糖(mmol/L) 出院时出院后3个月 餐后2 h血糖(mmol/L) 出院时出院后3个月 糖化血红蛋白(%) 出院时出院后3个月观察组1766.34±1.327.01±1.386.50±1.307.08±1.286.24±1.247.05±1.68对照组1766.29±1.367.81±1.726.45±1.329.23±1.646.19±1.438.20±1.69t值0.175-2.4060.179-6.8550.175-3.201P0.431 0.0090.429<0.0010.431 0.001

2.2 两组病人干预前后2-DSCS评分比较(见表2)

表2 两组病人干预前后2-DSCS评分比较分

1)与同组出院时比较P<0.05；

2)与同期对照组比较，P<0.05

2.3 两组病人出院后3个月生活质量评分比较(见表3)

表3 两组病人出院后3个月生活质量评分比较分

2.4 两组病人随访期间血糖相关不良事件发生情况比较

随访3个月期间,观察组出现血糖相关不良事件20例(11.36%)，对照组出现80例(45.45%)，两组血糖相关不良事件发生率比较,差异有统计学意义(χ2=50.286，P<0.001)。

3 讨论

糖尿病属于慢性终身性疾病，目前尚无法根治，病人发病率呈上升趋势[7]，其并发症危害性较大,给病人及其家庭带来沉重负担。《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》明确指出，血糖控制的关键不能依赖传统治疗，必须通过系统的干预管理来实现；其中健康教育作为糖尿病治疗“五驾马车”之一获得了广泛认同[8]。目前，我国大多数2型糖尿病病人是在离院环境下进行自我管理，由于对糖尿病存在认知不足且健康教育无法得到有效延续，糖尿病病人血糖控制实际效果差强人意[9]。本研究按照血糖管理三人行项目指导意见，对传统单一、单向的医患沟通模式进行改进，将医生、护士和病人三者有效结合，并利用计算机辅助系统，借助移动终端、短信平台等对接受胰岛素治疗的病人进行系统化管理，不仅能够对病人进行血糖监测，对其胰岛素剂量进行及时调整，还能提高病人治疗依从性，保证病人血糖监测和治疗方案得以高效落实，促进其血糖达标。表1结果显示：两组病人出院后3个月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均较出院时升高，但观察组病人出院后3个月各指标优于对照组(P<0.05)。分析原因，可能是由于实施三人行项目后，护士不仅加强了对病人的定期血糖监测随访，还通过定期发送短信或拨打电话等方式有针对性地提醒病人及时调整胰岛素使用剂量；尤其当病人出现病情波动时，小组成员会及时向病人发送相关诊疗提醒[10]。表2结果显示：出院后3个月，观察组2-DSCS得分高于出院时及对照组出院后3个月(P<0.05)，可能是由于本研究针对初始使用基础胰岛素治疗的病人，积极实施“首日规范化教育”“3个月随访提醒”“定期病人教育小课堂”及“一对一指导”等，并积极组织和开展“糖尿病健康教育讲座”“名医热线”等教育活动，有利于促进病人自我管理水平提高。此外，本研究结果还显示：观察组病人出院后3个月血糖相关不良事件发生率(11.36%)低于对照组(45.45%)，精力、社会功能、情感职能、精神健康等评分高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。可能是由于三人行项目实施过程中，医生会为病人设立阶段性空腹血糖控制目标和胰岛素治疗方案，护士会持续关注病人血糖变化，并对连续获取的血糖数据进行统计分析，从而明确病人血糖控制情况，便于对病人治疗和护理方案提出针对性的、阶段性的干预和修订，进而确保病人血糖稳定，降低血糖相关不良事件发生，提高血糖管理有效性[11]。随着病人血糖控制目标的实现，病人生存质量也得到了有效改善，尤其是提高出院病人胰岛素注射正确性，针对性解决病人出院后所存在的自我管理知识缺乏、受教育率低及执行力不足等问题后，病人生活质量可以得到有效提高[12-13]。

总之，在常规诊疗和护理基础上对糖尿病病人实施血糖管理三人行后，病人血糖控制较好，自我管理行为及生活质量提升，院外血糖相关不良事件发生率降低。