软式内镜清洗与消毒不合格原因分析及应对措施

俞利群，程 红，汪晓红

(浙江省开化县人民医院 内镜中心，浙江 衢州 324300)

近年来，随着医学诊疗技术的不断发展和内镜检查技术的广泛应用，软式内镜已经成为临床各科室诊断和治疗的常用手段，但经内镜传播的疾病也不断的增加[1]。在内镜检查时，会不可避免地接触患者的血液、体液和组织等，检查后内镜会沾染患者的病理组织、血液、分泌物等，可能会携带大量的细菌、病毒等治病微生物，如不能及时彻底的对内镜进行清洗消毒，将造成医源性感染[2]。内镜作为侵入人体进行检查的精密器械，结构复杂、形状特殊、价格昂贵，需要重复使用但清洗消毒困难[3]。软式内镜种类较多，如何提高其清洗消毒的合格率，提高其使用的安全性避免医院性感染的发生成为关注的重点[4]。我国在2004年出台了内镜清洗消毒的技术操作规范，凡是进入人体无菌腔体如消化道、呼吸道等内镜或附件，均应当按照清洗消毒规范的要求进行严格的消毒，为保障医疗安全和软式内镜的清洗和消毒提供了依据[5]。为了提高我院内镜中心的软式内镜清洗消毒质量，本研究对清洗消毒后的软式内镜进行抽样检测，针对不合格原因进行分析，并实施改进措施，改进后的清洗消毒合格率与改进前进行比较分析，为软式内镜的清洗消毒工作提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料与设备 收集2016年8月—2017年8月浙江省开化县人民医院内镜中心清洗消毒后的软式内镜，包括胃镜、肠镜和纤支镜，不包括十二指肠镜，共计15 000镜次进行抽样检查，根据检查结果分析不合格原因并制定改进措施；收集2017年10月—2018年9月本院清洗消毒后的软式内镜，共计15 200镜次，进行第二次抽样检查，并对改进措施实施后的效果进行评价。清洗消毒设备为全自动化内镜清洗消毒机(泰州市迪康医用设备有限公司生产)。

1.2 软式内镜检测方法 用无菌注射器取10 mL含中和剂的灭菌缓冲液，于待测内镜的活检口注入，用无菌试管从活检口收集，在2 h内进行检测。将待测液用涡旋器充分震荡后，取两个无菌平皿，分别加入0.5 mL震荡后的待测液，再分别加入15～18 mL融化的45～28 ℃营养琼脂，边加边摇匀。琼脂凝固后于35 ℃ 下培养45 h后进行计数。结果判定标准：消毒后的内镜细菌总数<20/镜，不能检出致病菌为合格。

1.3 改进措施前后清洗消毒效果比较 对2016年8月—2017年8月软式内镜清洗消毒结果进行检测，根据检测结果对清洗消毒不合格的原因进行分析，并制定相应的改进措施。检测2017年10月—2018年9月软式内镜清洗消毒结果，采用χ2检验比较改进措施前后清洗消毒的随机抽查结果。

1.4 抽样检查结果 2016年8月—2017年8月共清洗消毒软式内镜15 000镜次，抽样检查1 531镜次，合格1 510镜次，合格率为98.63%，清洗不合格的原因较多，具体情况见表1。2017年10月—2018年9月清洗消毒的软式内镜抽样1 553镜次，合格1 550镜次，合格率为99.81%，与改进前相比差异具有统计学意义(χ2=13.867，P<0.001)。不合格原因主要是清洗不彻底。

表1 软式内镜清洗消毒检查不合格原因

2 改进措施

2.1 增加内镜中心的软式内镜数量 增加胃镜10条、肠镜8条和纤支镜3条。

2.2 控制诊疗人数 实行预约制，控制日内镜诊疗人数，错开高峰时段，使不同功能的内镜错时清洗消毒，保证清洗消毒时间的同时避免交叉。

2.3 增加日诊量最高时患者的独占时间 即日诊量最高时保证内镜清洗消毒的时间充分，有研究显示[7]，患者的独占时间和内镜清洗合格率呈正相关。提高患者的独占时间可保证内镜的清洗质量。

2.4 清洗消毒流程 采用邻苯二甲醛代替戊二醛，缩短浸泡时间，提高内镜周转率。细化初洗过程中操作步骤，规定初洗必须见刷头，反复冲洗至清水流出。次水洗后必须将镜子表面的水擦干，吹干内镜管腔内壁。

2.5 减少人为因素的影响 对清洗人员进行理论知识和技术操作培训，考核合格后上岗，坚持每日晨会提问、提醒操作规范流程，建立责任制分工，每月考核，并加强清洗人员之间的交流。要求采样后1～2 h进行培养，微生物室操作人员及采样人员及时进行处理。

2.6 改善消毒用水的质量，控制消毒时间 首次清洗消毒内镜前先放弃各槽用水1～2 min，过滤装置中的滤网每日清洗，用消毒液浸泡30 min，并及时更换破损的滤网。严格控制清洗消毒时间，使得清洗消毒达规定的时间。

2.7 建立追溯机制 如检测到内镜清洗消毒后菌落数超标，应进行细菌定性，并追溯被检患者，明确该患者是否患有其他感染性疾病，对今后患有感染性疾病患者施行内镜检查后，应如何加强清洗消毒积累临床资料，并指导清洗消毒。

3 讨论

目前，内镜的应用已经由单纯的诊断逐步转换为诊治结合的新模式，之前采用外科手术治疗的疾病逐渐转化为内镜下的治疗，使得内镜在疾病的诊治中的作用越来越突出[7]。但随着内镜使用频率的升高，内镜传播的疾病也越来越多，给内镜的管理带来了新的挑战[8]。内镜中心的清洗消毒工作是控制医源性感染的重点，其清洗质量直接关系到患者的健康[9]。本研究对我院内镜中心的软式内镜的清洗消毒情况进行抽样检测，发现软式内镜清洗消毒合格率为98.63%，针对性改进后，合格率为99.81%，比改进前明显提升。

我中心实施改进措施前，造成软式内镜清洗不合格的原因主要有周转不够、内镜检查需求量大、清洗不彻底、消毒过程中操作不当、清洗消毒不规范、清洗时间过短、清洗用水质量不合格、采样送检培养不及时等，另外，由于内镜管腔狭窄，容易形成生物膜，清洗难度较大，加上清洗消毒过程中操作不规范使得对内镜的清洗消毒效果不理想。针对这些原因采取了一系列的改进措施，首先，增加了软式内镜的绝对数量，并控制日诊量，增加日诊量最高时患者的独占时间，保证了软式内镜的清洗消毒时间[10]。对清洗人员进行理论知识和清洗消毒操作培训并进行考核后上岗，避免了由于清洗不规范而造成不合格率上升。清洗用水质量不合格主要是长时间停留在水管中，易引起微生物滋生，在使用前未丢弃残留的水，而直接对消毒后的内镜进行冲洗，造成二次污染。另外消毒设备中的过滤装置对微生物膜没有过滤作用，反而容易滋生微生物[11]。因此，在冲洗用水时应将水管中的水放弃1～2 min，降低冲洗用水不合格造成的污染。对清洗消毒流程的改进虽然增加了清洗的工作量，但在清洗消毒后将内镜管吹干，镜面擦干均能够有效避免微生物的滋生[12]。通过以上的综合措施，既满足了检查的需要，又保证了软式内镜清洗消毒质量，解决了清洗人员因工作细节不到位而引起的不合格问题，同时对于内镜中心的管理制度和流程的不断完善也是提高清洗消毒质量的关键[13]。在有针对性的采取了改进措施后，软式内镜的清洗消毒合格率上升至99.81%，仅有3镜次不合格，原因主要是清洗不彻底，应继续加强清洗人员的操作规范管理。

综上，内镜中心软式内镜的清洗消毒质量控制是防止医源性感染的重要环节，对软式内镜清洗工作进行全面监控，定期进行抽样检查，分析不合格原因并有针对性地改进，对于内镜清洗消毒质量控制尤为重要，不仅能够提高内镜中心的服务质量，还能够为医疗安全提供保障。