儿童1型糖尿病酮症酸中毒高危因素分析

余 跃，丁曙霞，邵淑容，杨涛涛

(宁波市妇女儿童医院1.药剂科，2.内分泌科，浙江 宁波 315012；3.宁波市医疗中心李惠利医院 药剂科，浙江 宁波 315040)

1型糖尿病好发于儿童和青少年时期，是一种由多因素引起的全身慢性代谢性疾病。相比于成人2型糖尿病，儿童1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)虽较为少见，但仍以每年3%的速度持续增长，全世界每年约有9.6万新诊断T1DM患儿(<15岁)，截止2017年，全球儿童和青少年(<20岁)T1DM患者数量已达110.62万人次[1]。起病急、病情重、常伴糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)为T1DM的发病特点。临床上DKA因早期症状不典型，易出现漏诊、误诊，延误病情，是导致T1DM患儿病死率高的主要原因，严重威胁患儿的生命安全[2-3]。本文回顾了宁波市妇女儿童医院近3年1型糖尿病患儿DKA发生的相关因素，并进行分析与探讨，以期有效地预防和控制DKA的发生发展。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年1月—2016年12月在宁波市妇女儿童医院内分泌科接受住院治疗的T1DM患儿81例，其中35例(占43.2%)发生DKA。DKA诊断标准为：任意血糖>11.1 mmol/L；血气分析pH<7.3和(或)HCO3-小于15 mmol/L；阴离子间隙增高(正常值：8～16 mmol/L)；血酮体和尿酮体及尿糖阳性；除“三多一少”症状外，临床症状可伴有恶心、呕吐、腹痛，呈现慢而深的呼吸，不同程度脱水，严重者意识障碍甚至昏迷[4]。

1.2 资料收集 通过查阅电子病历，对81例研究对象的临床资料进行记录整理，包括性别、年龄、确诊糖尿病的时间、合并感染情况，入院时实验室检查：空腹血糖(GLU)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、果糖胺、糖化血红蛋白(HbA1c)、血气分析、尿常规、血常规、胰岛素、C肽水平等[5]。

1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0软件处理数据，对计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，果糖胺、合并感染、TG和TC的相关性分析采用Pearson相关分析，DKA的危险因素采用二分类Logistic回归分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 DKA与非DKA组间不同因素的比较 比较DKA组与非DKA组间有关资料，结果显示，DKA组中合并感染的患儿比例高于非DKA组，DKA组患儿的果糖胺水平、TG水平、TC水平均高于非DKA患儿，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

表1 DKA组与非DKA组间有关资料比较

2.2 DKA组与非DKA组中血糖与血脂的相关性分析 对DKA组与非DKA组中果糖胺、合并感染、TG和TC的相关性进行分析，结果表明果糖胺与合并感染、TG、TC水平呈正相关(均P<0.05)。见表2。

表2 DKA组与非DKA组中果糖胺、合并感染、TG和TC水平的相关性分析

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.3 DKA与相关因素的二分类Logistic回归分析 将单因素分析结果中具有统计学意义的因素(合并感染、果糖胺、TG、TC)纳入二分类Logistic回归模型中进行分析，以DKA为因变量，以合并感染、果糖胺、TG、TC为自变量，筛选变量的标准为α入=0.05，α出=0.10，结果显示合并感染、TC为T1DM患儿发生DKA的危险因素(P<0.05)，表明T1DM患儿合并感染者较未合并感染者发生DKA的风险增加(OR=5.407，95%CI：1.699～17.204)，体内高胆固醇血症者较胆固醇合适水平者发生DKA的风险增加(OR=5.47，95%CI：1.37～21.834)。见表3、表4。

表3 DKA危险因素分析研究的变量与赋值

注：TC<4.40 mmol/L为合适水平，4.40 mmol/L≤TC<5.18 mmol/L为临界高值，TC≥5.18 mmol/L为高胆固醇血症[6]，TC设置哑变量：以<4.40 mmol/L=0合适水平为参照，TC(1)为TC值在临界高值水平与合适水平发生DKA风险的比较，TC(2)为TC值在高胆固醇血症水平与合适水平发生DKA风险的比较。

表4 DKA的多因素二分类Logistic分析

3 讨论

1型糖尿病患儿发生DKA是由于体内胰岛素严重缺乏，而升糖激素不适当升高，导致糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱而出现水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要临床表现的征候群，如不及时治疗，可并发急性肾衰竭、休克，甚至死亡，是T1DM最常见的急性并发症之一[7]。因此分析T1DM患儿发生DKA的危险因素，对其进行早期预防、早期诊断与治疗有着显著的临床意义。

本研究中DKA的发病率为43.2%(35/81)，远高于发达国家的报道，美国30%[8]，英国25%[9]，德国27%[10]，这与DKA发病易误诊、漏诊，未能早期识别、诊断关联密切。进一步对比DKA与非DKA两组患儿的资料发现，DKA组患儿合并感染、果糖胺水平、TG水平、TC水平明显高于非DKA组。果糖胺水平反映了体内2～3周血糖水平，果糖胺水平明显升高提示患儿体内胰岛素严重不足。胰岛素的缺乏会增加脂肪分解，减少脂肪合成，引起脂代谢紊乱，本研究以果糖胺为分析指标，探究血糖与血脂的相关性，证实血糖控制与血脂水平密切相关。而DKA组患儿血脂升高进一步反映出其存在更严重的糖代谢紊乱与脂代谢紊乱，结果与文献报道[11-12]一致。

通过多因素Logistic回归分析，最终合并感染和TC两个因素纳入回归方程。感染既是发生DKA的诱因又是DKA的合并症，两者互为因果。文献报道DKA合并感染的发生率为46.5%，而高血糖又会增加感染的危险性，因此对T1DM患儿应积极预防、控制感染的发生[13-16]。长期血脂异常会引发心血管病变，而糖尿病心血管疾病是T1DM患儿最常见的远期并发症和死亡原因，David等报道T1DM患儿早期就已出现血脂异常，是微血管病变和动脉粥样硬化的高危人群，且随着HbA1c升高，TC明显升高，这与本研究中TC与血糖水平呈正相关相一致[17-18]。因此建议T1DM患儿在监测血糖变化的同时，也定期监测血脂变化，加强血糖血脂管理。

本研究为回顾性研究，影响因素指标纳入较少，另外样本量偏少，在后期研究中建议纳入患者家庭经济、教育情况，患者自身免疫情况等因素，同时增加样本量，进一步分析DKA发生的影响因素。