方剑乔辨治慢性湿疹经验

刘 芳 方剑乔 王晨瑶 李晓宇

慢性湿疹属难治性皮肤病，具有对称性分布、瘙痒剧烈、病程缠绵、容易复发等特点[1]，好发于手足、四肢等部位，病机复杂[2]。目前大多采用抗组胺类、皮质类固醇激素等药物治疗，长期使用可产生依赖性并导致诸多不良反应[3]。方剑乔教授为博士生导师，悬壶近四十载，治学严谨，勤于临证，对慢性湿疹等难治性疾病治疗经验丰富，疗效显著，现将方老师治疗慢性湿疹临证经验介绍如下。

1 倡“虚瘀交错”说 立“补虚祛瘀”法

目前多认为，湿疹的产生为易感体质人群受环境、药物、感染、皮肤屏障功能障碍等因素影响而致[4]。我国慢性湿疹患者约占皮肤科门诊患者的1/3，并有增高趋势[2]。湿疹亦称“湿疮”“奶癣”[5]，历代医家对其病因多归为风、湿、热，从肝肾或肺脾论治[6]。《黄帝内经·素问》云：“诸痛痒疮，皆属于心”“诸湿肿满，皆属于脾”。方老师根据临证经验认为，慢性湿疮久病难愈，久病必虚，久病必瘀，符合久病入络的病机，并以此为基础提出“虚瘀交错”理论，认为治疗慢性湿疮应补虚化瘀。根据此理论，方老师除常规体针外，常运用梅花针祛瘀化湿生新。体针针刺采用中等刺激用梅花针轻叩脊柱两侧，以皮肤发红为度，再针刺患处，强刺激，留针10min，中间捻转运针数次，以梅花针叩打同一经脉的穴位，以微见血为度。此外，患处用艾条温和灸30min，取其补虚之功。方老师认为，痒为痛之轻，痛为痒之渐，慢性湿疹的瘙痒与慢性疼痛的治疗异曲同工。

2 辨病辨证辨经 精于三维诊治

方老师常提倡辨病、辨证、辨经三维诊治，辨病针对疾病共性，辨证辨别个性，辨经则决定针灸疗法。急则治标辨病为主，缓则治本辨证为主。以此为纲，方老师治疗慢性湿疹常分为三种证型。（1）脾虚湿盛型。主症：皮肤潮红，渗出糜烂，瘙痒，伴神疲倦怠，腹胀，纳谷不香，大便溏泄，舌淡胖苔腻，脉濡。治则治法：健脾利湿。方老师治疗慢性湿疹针灸基本处方为：百会、印堂、关元、血海（双）、足三里（双）、三阴交（双）、合谷（双）。其中关元和足三里行温针灸以温经通脉，消散瘀滞。本型基本处方上加中脘、阴陵泉（双）。脾虚生湿，湿滞脾胃，故方老师认为应以温补脾阳为主。（2）血虚风燥型。此型反复发作，夜间瘙痒尤重，斑疹淡红，乃至肌肤甲错，面色晄白，舌淡苔白，脉细。治则治法：养血润燥。在基本处方上加肝俞（双）、太溪（双）。（3）瘀血阻络型。湿性黏滞，久病入络，络脉瘀滞，瘀湿互结，故缠绵难愈。多见于老年人，病程久，长期搔抓，肌肤甲错，可见豆粒样结节，粗糙肥厚，瘙痒难耐，纳眠差，舌色紫，苔白，脉弦紧。在基本处方上加膈俞（双）、太冲（双）。治则治法：祛瘀通络。操作方法：平补平泻，每次30min，2 天1 次。百会配印堂安神，血海养血健脾，三阴交配关元补脾气温脾阳，足三里健脾培元，诸穴合用，疏经通络，祛湿扶正。方老师常根据五输穴五行属性如取劳宫、鱼际等火穴泻火；取足临泣、陷谷等木穴祛风，取病变部位所属经脉的金穴，金可克木，且肺（金）主皮毛。此外，皮部由孙络、浮络所辖，而井穴、络穴通络脉，因此，方老师常选用皮疹泛发部位所属经脉的井穴、络穴。

除针灸之外，方老师亦常用中药方剂，针药并施，急则治标，缓则治本。脾虚湿盛型常用茵陈五苓散（茵陈蒿、茯苓各15g，泽泻10g，猪苓15g，桂枝10g，白术、党参各15g）加减，瘙痒剧烈加苦参、蛇床子各10g，渗出多加薏苡仁15g，便溏加炒白扁豆10g，石榴皮9g。血虚风燥型则用四物消风散（生地15g，当归12g，荆芥、防风、赤芍、川芎各10g，白鲜皮15g，蝉蜕6g，薄荷9g，独活10g，柴胡9g）加减，皮厚结节者加凌霄花5g，夜间瘙痒尤甚者加首乌藤15g，当归10g。瘀血阻络型采用桃红四物汤合二妙散加减（熟地15g，当归10g，桃仁15g，红花9g，川芎15g，赤芍30g，黄柏、苍术各10g，防风9g，苦参、地肤子、蛇床子各10g，生甘草4g）。此外，方老师认为浸润为湿轻，肥厚为湿重，而鳞屑为血虚风燥；病位发于上半身为风热，发于腰腹为热，而发于下半身或四肢则多为湿热。方老师常据此加用引经药、辨证取穴、辨证用药，收效显著。

3 验案举隅

陈某，女，61 岁，2019 年8 月6 日初诊。双下肢瘙痒伴皮疹反复发作1 年余。双下肢多处瘙痒难耐，就诊可见搔抓频繁，双下肢多处皮肤粗糙，见抓痕，右下肢有片状红斑，泛发丘疹，多处见苔藓样变，血痂，部分皮肤豆粒状结节，无渗出糜烂。患者精神倦怠，面色黄暗，口干不欲饮，纳眠较差，大便黏滞，小便可，舌质紫暗苔白腻，脉沉弦。自诉患有慢性湿疹20 余年，常于夏季复发，多处求诊中西药物治疗，症状稍有缓解，但停药后复发。西医诊断：慢性湿疹。中医诊断：湿疮（瘀血阻络证）。治法治则：祛瘀通络。针灸处方：百会、印堂、关元、膈俞（双）、血海（双）、足三里（双）、三阴交（双）、合谷（双）、太冲（双）。各穴常规针刺补泻，在足三里、关元实施温针灸，各灸2 壮，留针30min，2 天治疗1 次。方拟桃红四物汤合二妙散加减：熟地15g，当归12g，桃仁15g，红花9g，川芎15g，赤芍、鸡血藤各30g，首乌藤15g，蝉衣9g，黄柏、苍术各10g，防风9g，苦参、地肤子、蛇床子各10g，生甘草4g，水煎服，每天1 剂。治疗1 周后复诊瘙痒明显改善，红斑、丘疹面积有所减少，针灸方药治法同前，2 周后复诊瘙痒基本未发，疹已消大半，加忍冬藤30g，赤芍减为15g，巩固疗效。

按语：患者病程延绵达20 年之久，久病多瘀、久病入络，湿瘀互结，故缠绵难愈。瘙痒多因血虚生风，根据“治风先治血，血行风自灭”理论，治疗当以祛瘀通络、养血活血为重，方老师喜用桃红四物汤加减。红花、桃仁可破瘀通络，川芎行血，丹参补血活血，盖因皮肤角化肥厚乃久病必瘀所致，方老师将赤芍剂量加至30g，当归、鸡血藤可补血活血，滋阴润燥，苦参、防风、白鲜皮、蝉衣、地肤子则起祛风燥湿、解毒止痒之效。方老师常用藤类药治疗皮肤病，如鸡血藤、首乌藤等，因藤根蔓延，伸展缠绕，有条达气血、活血行气、祛瘀生新、引阳入阴之功[7]。诸药合用，内外兼治，补虚祛邪。慢性湿疹病程长、伴不同程度瘀证，上方取百会、印堂安神养神，血海、膈俞活血补血，三阴交、关元、阴陵泉健脾除湿、养血活血，足三里调和气血、强健脾胃，合谷、太冲开郁调气。因湿疹病久，导致邪入血络，湿邪重浊黏滞，取关元、足三里施以温针灸，温热渗透，可使经脉贯通[8]。可见灸法拔引郁毒，是疮科皮肤病重要的外治法。