常规超声联合增强CT 在甲状腺髓样癌术前评估中的应用价值

黄雅元 俞丽芳 韩志江 包凌云 黄 斌

甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是甲状腺恶性肿瘤中较为少见的一种类型，约占甲状腺癌的3%～8%[1]。MTC 来源于可以分泌降钙素的甲状腺C 细胞，属于神经内分泌肿瘤。由于MTC侵袭性高、转移早、预后较差，因此尽早发现、明确诊断并手术治疗很关键[2]。部分MTC 的超声声像图与良性病变较为相似，特别是较大的结节，单纯依靠超声诊断MTC 的准确度较低，而细针穿刺活检对MTC的诊断准确度不足50%[3]。目前国内外关于超声和CT 对MTC 研究方面的报道较多[3-5]，二者的联合研究鲜见，尚无二者联合提高MTC 的美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统（ACR TI-RADS）[6]级别方面的研究。因此，本文联合超声及增强CT 对MTC 进行分析，旨在探讨二者联合在ACR TI-RADS 分级中的价值，指导临床采取更优治疗方案，降低误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集杭州市第一人民医院2010 年1 月—2019 年9 月经手术病理证实并具有完整超声和增强CT 资料的26 例27 枚MTC 患者，其中男11例，女15 例，年龄34～66（52.51±10.01）岁；并统计降钙素原（prcalcitonin，PCT）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）检测结果。20 例患者因体检发现肿块就诊，6 例患者因颈部不适、触及肿块就诊。本研究通过杭州市第一人民医院伦理委员会审核，所有患者或监护人均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）所有患者均接受甲状腺结节手术并经病理诊断确诊；（2）均有完整的本院超声及CT 影像；（3）临床资料完整。

1.3 排除标准 （1）患者拒绝接受手术治疗；（2）无完整超声和影像；（3）不愿参与本次研究。

1.4 观察指标 （1）超声影像：超声检查采用GE Logic E9、Siemens S2000、Philips iU 22 及 Mindray DC-8 型超声诊断仪，探头频率为4～13MHz 和5～12MHz。患者仰卧位，头部后仰暴露颈前区，对病灶进行纵切面、横切面和斜切面扫查。CT 检查采用美国GE 公司的Lightspeed 16，患者取仰卧位，扫描范围从口咽部至锁骨上缘。扫描参数：120KV～140KV，250mA，准直0.625mm×16，螺距0.938，机架旋转时间0.5s，重建厚度3.75mm。对比剂为德国Bayer 公司的碘普罗胺注射液80mL，浓度30g I/100mL，高压注射器经肘部静脉团注，速率2～3mL/s，注射后50s 进行扫描。由2 名主治超声科医师共同对纳入病例的超声影像进行分析，由相同资质的2 名放射科医师共同对CT 影像进行分析，均通过协商取得一致结果。超声主要观察征象包括大小、形态、边界、周边声晕、内部回声、钙化、结节血供，以及双侧颈部淋巴结情况，根据ACR TI-RADS 超声报告词典[7]及评分[6]，主要判断结节成分、回声、形态、边缘和强光斑5 个征象，累积分数越高，分类及恶性程度越高（见表1）。CT 主要观察征象包括结节位置、形态、咬饼征、钙化、增强后改变及双侧颈部淋巴结情况[8-9]。（2）PCT 和CEA 检测：采用化学发光法。于术前采集患者静脉血5mL，以3000r/min 离心10min，收集血清后，在-20℃中保存待测。PCT 使用厦门万泰凯瑞公司试剂盒（批号20190310），高于0.1ng/mL 者为阳性；CEA 使用美国雅培公司试剂盒（批号54546），高于5ng/mL 者为阳性。所有操作均严格按照试剂说明书及杭州市第一人民医院质控管理文件标准进行。

表1 ACR TI-RADS 分类及随访建议

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件。计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（） 表示，两组间比较采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCT、CEA 检测结果 27 枚MTC 结节中，左侧15 枚，右侧12 枚，直径3.0～48.0（17.30±14.08）mm。20 例术前检测PCT，阳性18 例，肿瘤直径（22.67±14.10）mm；阴性2 例，肿瘤直径（4.00±1.41）mm，组间比较，差异有统计学意义（t=5.270，P=0.000）；25 例术前检测CEA，阳性16 例，肿瘤直径（25.12±11.45）mm；阴性9 例，肿瘤直径（2.63±1.12）mm，组间比较，差异有统计学意义（t=19.378，P=0.000）。

2.2 ACR TI-RADS 分类情况及影像表现 本组病例中，TR 3 类1 枚、TR4 类15 枚、TR5 类11 枚。以TR1～TR4 类甲状腺结节为良性至中度可疑恶性结节，TR5 类为恶性结节，其MTC 诊断符合率为40.74%；TR4 类15 枚中有10 枚含有两个及两个以上CT 恶性征象纳入TR5 类，其MTC 诊断符合率为77.78%，两者差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

图1 甲状腺左侧叶MTC 结节

图2 甲状腺左侧叶MTC 结节

表2 常规超声及其联合增强CT 对MTC 诊断准确度比较

2.3 常规超声和增强CT 诊断颈部淋巴结转移情况超声诊断淋巴转移3 例，增强CT 诊断淋巴结转移10 例，病理证实淋巴结转移9 例。增强CT 对颈部淋巴结转移的诊断优于超声（χ2=6.250，P=0.012），见表3。

表3 常规超声与增强CT 对颈部淋巴结转移诊断效能比较

3 讨论

MTC 属于神经内分泌肿瘤，可以合成并分泌PCT、癌胚抗原（CEA）和生长抑素等多种激素，其中降钙素和CEA 是MTC 的重要肿瘤标记物，有助于对MTC 早期诊断、分化程度、肿瘤复发和远处转移的评估[10-11]。本组病例中，PCT 和CEA 阳性瘤体平均直径明显大于阴性瘤体平均直径，提示PCT 和CEA升高与瘤体大小有关，对于较小的瘤体，降钙素和CEA 阴性不能排除MTC 的可能。与降钙素比较，虽然CEA 的阳性率较低，但CEA 在很多医院常作为入院和体检的常规检查，故CEA 可成为MTC 筛查的一项指标，一旦甲状腺存在结节且CEA 升高，应加测降钙素进一步甄别，如降钙素和CEA 均升高，应高度怀疑MTC。

2017 年美国放射学会（american college of radiology，ACR）发布ACR TI-RADS 分类系统[7]，将成分为实性、低或极低回声、纵横比≥1、形态不规则、甲状腺外侵犯及点状强回声赋予较高的分值，且以结节得分＞6 分（TR5 类）作为诊断恶性的界值[12]。MTC 的超声征象具有两面性，一方面与甲状腺乳头状癌的恶性征象相似，如实性、低回声、不规则、纵横比≥1、细钙化，此类结节分值多＞6 分，常纳入TR5类；另一方面与甲状腺滤泡状病变征象相似，如肿块体积大、形态呈圆形或椭圆形、边界相对清晰[13]，此类结节分值多≤6 分，常纳入TR4 类，甚至TR3 类[14]。本组27 枚MTC 中，若以TR5 作为恶性界值，诊断准确度为40.74%，诊断效能较低，无法满足临床的需求，因此需要联合其他检查以提高诊断的准确度。尽管CT 软组织分辨率较低，对甲状腺微小结节性质较难判断，但其对胸骨后甲状腺病变和粗大钙化结节性质的判断具有自身优势，能更好显示中央组淋巴结和上纵隔组淋巴结，且平扫和增强CT 联合可很好的显示瘤体的血供，从而对瘤体的性质进一步判断[8]，故本研究联合超声与增强CT 对MTC 进行评估，将含有CT 恶性征象中两个及两个以上者ACR TIRADS 级别上升一级，并与病例结果进行对照分析，结果显示，15 枚TR4 类结节中，含有两个及两个以上CT 恶性征象者10 枚，将其纳入TR5 类，诊断准确度为77.78%，明显高于单一超声对MTC 诊断的准确度。

MTC 是否出现颈淋巴结转移对患者预后及手术方式的选择至关重要。超声诊断淋巴结转移的征象包括淋巴门消失、出现钙化、血流信号增加、短径大于5mm、出现类似甲状腺腺体的高回声[15]，按上述征象，超声诊断MTC 颈部淋巴结转移准确度为77.78%、敏感度为33.33%，特异度为100.00%；增强CT 诊断淋巴结转移的征象包括高强化，短径大于5mm、出现钙化[5]，按上述征象增强CT 诊断MTC 颈部淋巴结转移准确度为96.30%，敏感度为100.00%，特异度为94.44%，差异有统计学意义（P＜0.05），说明增强CT 在诊断淋巴结转移上优于超声。因此，对于临床高度怀疑MTC 者，应结合CT 检查详细评估。

本研究存在不足之处：第一，本组资料为回顾性研究，可能存在一定的选择偏倚；第二，本组资料样本量较少，且均来源于同一个医疗中心，后期我们会增加样本量，进行多中心对照研究。

综上所述，单一超声ACR TI-RADS 分类对MTC 的诊断准确度有限，超声联合增强CT 可提升诊断准确度。另外，增强CT 对MTC 颈部淋巴结转移具有更高的诊断效能，为早期发现及采取最佳手术治疗方式提供重要依据。