放散状冲击波联合小针刀循经治疗顽固性肱骨外上髁炎疗效观察

钟春燕 胡小卫

肱骨外上髁炎是引起肘外侧疼痛的常见疾病之一。主要临床表现为肘外侧痛，手部拧转动作时疼痛明显，甚至持物无力，严重影响患者上肢功能[1]。一般认为，经过6 个月以上的保守治疗效果不佳或反复发作3 次以上的病例可被称为顽固性网球肘[2]。针对顽固性肱骨外上髁炎的治疗，单一的保守治疗手段效果欠佳，手术干预效果确切，但手术存在疼痛，关节功能恢复慢（平均需3～4 个月），且费用高，存在手术风险等缺点，患者不易接受[3]。近年来，体外冲击波以其无创、有效、安全等优点在慢性运动损伤中广泛应用，取得良好疗效，并被美国FDA 推荐应用于肱骨外上髁炎的治疗[4]。研究表明，冲击波联合其它疗法治疗网球肘疗效更佳[5]。笔者2016 年2 月—2018年6 月采用放散状冲击波联合小针刀治疗顽固性肱骨外上髁炎47 例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者均来自杭州市江干区彭埠街道社区卫生服务中心骨伤科，共47 例，男18 例，女29 例；右肘31 例，左肘16 例；年龄29～67（46.23±4.35）岁；病程6～21（10.33±1.76）个月。其中有23 例患者曾行2 次及以上局封治疗，12 例有小针刀治疗史，6 例有冲击波治疗史。本研究已通过单位医学伦理审查，符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 诊断标准 肱骨外上髁炎的诊断参考2013 年中华中医药学会骨科学分会修订后的诊断标准[6]：（1）肘关节外侧慢性疼痛，并呈持续进行性加重，可伴有前臂外侧放射痛；（2）检查肱骨外上髁指压痛阳性，握拳伸腕抗阻试验阳性，Mills 征阳性；（3）X线检查无特殊异常，或仅可见钙化影、肱骨外上髁皮质粗糙等退变。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）经保守治疗6 个月或曾行2 次及以上局封治疗仍然反复发作；（3）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）安装有心脏起搏器者；（2）伴有严重心、肝、肾等重要器官疾病者；（3）肘关节伴有器质性功能异常或皮肤受损者。

2 方 法

2.1 治疗方法 冲击波治疗：采用BHSW-2 型冲击波治疗仪，治疗前先标记治疗点位，以指压肱骨外上髁疼痛最敏感处（A 点）为阿是穴，手三里穴为B 点，冲击波在两点一面（A、B 连线整个伸肌总腱为S 面）间作治疗区域。治疗区域涂抹足量的耦合剂，先在B点治疗，参数：频率8Hz，压强260～300kPa，根据患者对疼痛的耐受度选择压强，以感觉微微胀痛为限，次数1000 次，移动半径2cm；后在S 面沿伸肌腱走行方向缓慢来回冲击，频率、压强同B 点，次数1500次；最后在A 点冲击治疗，频率10Hz，压强200～240kPa，次数1500 次，半径2cm。治疗后嘱患者每天牵拉前臂伸肌2 次，每次四组，每组保持30s，以被动Mills 试验作为牵拉动作。小针刀治疗：采用华友针刀（原汉章针刀），规格0.6mm×50mm。取主穴：阿是穴，配穴：手三里穴、曲池穴、外关穴，配穴每次选择1～2个。具体操作：坐位或仰卧位，前臂旋前屈肘90°置于操作台上，穴位常规消毒铺巾，术者戴无菌手套，先用一次性无菌注射器吸取2%利多卡因3mL 加生理盐水3mL，行局部浸润麻醉各2mL，主穴取小针刀刀口线与前臂纵轴平行，快速刺入皮肤，缓慢进针直达肱骨外上髁骨面，行纵向及横向疏通剥离各2～3 下，然后旋转针刀90°，紧贴骨面向近端和远端分别铲剥2 下后出针。配穴针刀刀口线与前臂纵轴垂直进针，作2～3 下切割手法即可出针。针口贴创可贴，并压迫止血2～3min。1 周1 次，2 次1 个疗程。

患者就诊当天先做冲击波治疗，治疗后嘱患肢休息并每天进行上述四组前臂伸肌群牵拉放松活动。3 天后复诊进行小针刀治疗，治疗后前臂悬吊制动休息，功能锻炼改为每天前臂肌群等长收缩活动。1 周时做第2 次冲击波，3 天后再行小针刀治疗。小针刀疗程结束后，功能锻炼恢复前臂伸肌群牵拉活动直到治疗后3 个月结束，冲击波治疗改为1 周2次，共6 次为1 个疗程。所有患者均行1 个疗程治疗：6 次冲击波加2 次小针刀，期间不常规口服药物。

2.2 观察指标 分别于治疗前及治疗后3、6 个月、1年时测定肘关节疼痛视觉模拟评分（VAS）及肘关节功能评分（Mayo）[7]，3 个月时判定临床疗效，6 个月及1 年统计复发率（以3 个月时的痊愈病例数为基数）。

2.3 疗效标准[8]痊愈：临床症状完全消失，肘外侧无疼痛，关节功能恢复正常；显效：临床症状明显改善，肘外侧无疼痛或偶有轻微疼痛，关节功能基本不影响生活和工作；有效：临床症状有改善，肘部疼痛减轻；无效：临床症状无改善，肘部疼痛部减轻，关节功能同治疗前。总有效=痊愈+显效+有效。

2.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 软件统计分析数据，计量资料用均数±标准差（） 表示，治疗前后各评分比较采用重复测量单因素方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 治疗前后VAS 及Mayo 评分比较 47 例患者经1 个疗程治疗后均获随访，治疗后3、6 个月、1 年患者肘关节VAS 评分及Mayo 评分均较治疗前显著改善（P 均＜0.01），治疗后各观察时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 47 例顽固性肱骨外上髁炎患者治疗前后VAS及Mayo 评分比较（分，）

表1 47 例顽固性肱骨外上髁炎患者治疗前后VAS及Mayo 评分比较（分，）

注：VAS 为疼痛视觉模拟评分；Mayo 为肘关节功能评分；与本组治疗前比较，aP＜0.01

3.2 临床疗效 3 个月后47 例患者中痊愈40 例，显效5 例，有效1 例，无效1 例，痊愈率85.1%（40/47），总有效率97.9%（46/47）。

3.3 复发率 治疗后6 个月，40 例痊愈患者中症状复发者1 例，占2.5%；治疗后1 年，40 例痊愈患者中症状复发者3 例，占7.5%。3 例复发者症状较轻，2例在显效范围内，1 例有效。

4 讨论

肱骨外上髁炎属中医“肘劳”“筋痹”等范畴。其病机不外乎局部经筋急慢性损伤、失养，复感风、寒、湿邪合而为痹，导致经脉闭阻不通，不通则痛，气血不畅，筋失荣养，不荣则失用。外关穴为手少阳之穴，八脉交会穴之一，具有解痉止痛、痛经活络之功；曲池穴为手阳明之合穴，具有通经络、调气血、祛风湿、利关节、止痹痛之效；手三里穴同为手阳明之穴，功效相当；阿是穴以痛为腧，同样具有调节局部气血、通经活络止痛之功；均可用治肘部疾病。结合现代医学解剖上述穴位均位于前臂伸肌群中。

网球肘是前臂伸肌腱性组织退变性无菌性炎症疾病，多由慢性损伤导致局部组织渗出、充血、纤维化、粘连甚至瘢痕化，刺激周围疼痛感受器而出现临床疼痛症状。镜下可见伸肌总腱变性、或有裂口存在[3]。有研究认为，无菌性炎症病灶周围存在一层类似“保护膜”的组织，会阻碍局部血液循环，如果治疗时定位不准确，没有彻底破坏“保护膜”将影响疗效[9]。

临床应用小针刀治疗肱骨外上髁炎[10]。通过穴位刺激，一方面达到针灸疏通经络、活血化瘀、调理气血，筋以养、脉以通，通则不痛的疗效；其次通过针刀在病变部位的切割、铲剥等手法，进一步松解粘连、新鲜化疤痕组织、改善血运，彻底破坏炎症“保护膜”，调整局部组织的动态平衡，有利于病损的伸肌总腱组织修复。

冲击波是一种非侵入式物理疗法，患者易于接受，它是通过机械性脉冲波作用于局部产生：（1）空化效应：促进局部血液循环，加速炎症因子清除，有助于变性肌腱组织修复；（2）损毁痛觉感受器：阻断疼痛信号向中枢系统传导，起到快速止痛效果；（3）机械性应力效应：起到松解软组织的作用，同时又产生局部组织的微创伤，刺激机体诱导修复愈合机制[11]。对于治疗网球肘，放散状冲击波比聚焦式冲击波起效更快，疗效具有积累效应，治疗后3 个月仍能不断提高疗效[12]。有学者认为，冲击波的合理治疗次数为6 次，超过6 次并不会起到更好的疗效[13]。因此笔者选用放散式冲击波，疗程为6 次。

本组资料表明，冲击波联合小针刀治疗顽固性网球肘，能快速缓解疼痛，复发率低，取得满意疗效，且安全，值得临床推广。