微创内镜辅助甲状腺腺叶切除术

金德斌，杨长东，吴佳龙，杨 艳，张 瑜

Miccoli手术由意大利学者Miccoli率先提出的颈部小切口，内镜辅助下甲状腺腺叶切除手术方式[1]，后经我国高力教授改良为改良Miccoli手术，可应用于甲状腺及颈部手术中，降低手术难度。河北秦皇岛市第一医院自2015年开展此项技术，取得良好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 河北秦皇岛市第一医院2015年7月至2017年12月收治的52例甲状腺肿瘤腺叶切除患者，其中男性18人，女性34人，平均年龄45岁。甲状腺肿瘤直径1～4 cm，单发腺体肿瘤。(1)术前评估：术前超声评估，精准测量腺体大小以及结节大小，行甲状腺功能检测，排除甲状腺功能异常。(2)纳入标准：单发良性结节<4 cm，甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分级3级，微小乳头状癌(TRADS 4级)，术前超声及颈部增强CT评估无颈部淋巴结可疑转移者。(3)排除标准：结节>4 cm，双侧甲状腺多发病灶患者，术前超声评估可疑颈侧以及远处转移患者，颈部后仰受限暴露不佳。

1.2 手术器械 WSM-1型建腔器建腔；德国STORZ成像系统；30°头颈内镜(直径5 mm，长30 cm)；吸引功能剥离子，长约21 cm，传统甲状腺器械；强生超声刀直径5 mm ；双极电凝；单极电刀。

1.3 手术方法 患者全麻插管后颈部垫高后仰暴露颈部，取颈部第2或第3皮纹切口，长2～3 cm，充分游离皮下达常规手术范围，切开颈白线，暴露两侧带状肌，解剖目标两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，切除部分胸骨甲状肌，暴露腺体，明视下断开甲状腺部峡部。若为颈部第2皮纹切口，在明视下行甲状腺上极“脱帽”处理，明视下断扎中静脉，置入WSM-1型建腔器建腔，一助置入30°内镜，二助用大拉钩向外牵拉带状肌，将甲状腺向上内牵拉腺体，暴露下极，内镜引导下紧贴甲状腺；用超声刀凝闭下极的血管及组织，此时甲状腺的峡部、上极、下极、侧方的中静脉已断开，将腺体向内侧牵拉，侧方可充分暴露，内镜下一般稍加解剖后可见甲状旁腺，保护甲状旁腺血供，小心从甲状腺上分离开，于气管食管沟解剖出喉返神经，然后转换成明视下手术，切除甲状腺腺叶。如果切口位于颈部第3皮纹，则在明视下先紧贴甲状腺包膜处理甲状腺下极及中静脉，置入WSM-1型建腔器建腔，一助置入30°内镜，二助用大拉钩向外牵拉带状肌，将甲状腺向下内牵拉腺体暴露上极，内镜引导下甲状腺上极脱帽，此时甲状腺的峡部、上极、下极、侧方的中静脉已断开，将腺体向内侧牵拉，侧方可充分暴露，以下处理同上。

2 结果

52例患者手术均获得成功，无中转开放手术，手术时间为60～90 min，均为单侧腺体切除，未行中央区淋巴结清扫。术后病理：19例为结节性甲状腺肿，9例为甲状腺腺瘤，24例为微小乳头状癌。术后放置引流管48 h，平均住院时间5～7 d，术后随访3个月，无并发症。颈部切口小，隐蔽，瘢痕小。1例出现暂时性喉返神经麻痹，3个月后恢复，术后并发症明显低于传统开放性手术。

3 讨论

甲状腺传统开放手术中，颈部切口较长，手术对周围组织损伤也较大，寻找喉返神经和保护甲状旁腺也比较困难。 Miccoli手术在小切口的基础上，用特制的器械建立术腔，利用显视器放大组织的作用，实现微创手术，但朱江帆[2]认为经典 Miccoli单一小切口(2 cm)入路的腔太小且不稳定，操作难度较大。为此浙江大学医学院邵逸夫医院高力教授提出改良Miccoli手术，根据情况酌情延长切口2～3 cm，基于WSM-1型建腔器建腔，采用内镜视野与内镜-直视的混合视野，采用超声刀的外科基本操作[3]。改良Miccoli手术降低经典手术的难度，腔大而稳定，受到更多临床医生的关注。本研究采用尽量直视下操作和内镜相结合，在暴露甲状腺之前和在喉返神经及旁腺显露保护后，一般为直视下操作，中间在处理上极或下极和显露喉返神经及旁腺时在腔镜下操作。

3.1 如何获得最佳视野 改良Miccoli手术切口较经典手术的切口延长，故部分操作在可以在直视下进行，在关键部位仍需要在内镜下进行，充分建腔至关重要。WSM-1建腔器根据术中所需调节腔隙大小与深度，且建腔稳定，为获得最佳视野提供前提，本研究采用专业头颈窥镜，30°内镜可多个角度显示腔隙，窥镜放大4～6倍[4]。助手需要根据不同位置变换镜体，在狭小的空间内，变换窥镜角度能够最大程度呈现视野；处理上极时镜体旋转180°，镜头坡面向上，能更清楚地显示纤细的喉上神经以及甲状旁腺区域；处理下极或侧方时将镜体坡面向下，可充分暴露下极，从而获得最佳视野，为内镜手术提供极大方便。

3.2 重要组织的保护 喉返神经与甲状旁腺保护为甲状腺手术的重点与难点，手术中辨认和保护喉返神经以及甲状旁腺是关键[5]，内镜为识别甲状旁腺以及喉返神经提供了帮助，喉返神经走行气管食管沟内，左右走行稍有差异，右侧靠外，左侧靠内，一般变异不大。医生们习惯在气管食管沟附近，用ZK结节、甲状腺下动脉、上甲状旁腺等标志，偶遇或寻找喉返神经。上甲状旁腺一般位置较为固定，位于甲状软骨下角水平，其余位于甲状腺上极后上缘，喉返神经入喉处上方；下甲状旁腺变异较大，一般位于甲状腺背侧下1/3处[6]。一般在放入内镜时首先会看到一脂肪囊包裹有血管供给的暗黄色上甲状旁腺或下甲状旁腺，分离甲状旁腺需要耐心，务必保护甲状旁腺责任血管，实现甲状旁腺的原位保留。对于甲状旁腺与甲状腺结合紧密型，推荐使用双极分离甲状旁腺，减少对甲状旁腺的热损伤。在分离甲状旁腺后，继续沿腺体真被膜分离，或在分离甲状旁腺同时可偶遇喉返神经，根据神经的走向，在暴露喉返神经之前，对可疑条索状组织一律保护，喉返神经在腔镜下呈银白色光泽，反光度较强，有时可以看到神经纤维束，结合神经走向较易和其他组织鉴别[7]；在临近神经或甲状旁腺区域一般使用带吸引器的剥离子分离，由于这种剥离子吸引口位于侧面，可最大程度保护重要组织，本组中有1例发生暂时性喉返神经损伤，3个月后恢复，发生率为2.0%，与Maeda等[8]报道喉返神经暂时性麻痹发生率为2.2%～3.6%相符。由此可见，内镜下手术不增加喉返神经损伤概率。在暴露和处理了喉返神经和甲状旁腺后，此时的腺体标本峡部、上极、下极、侧方的中静脉已断开，将腺体向内侧牵拉，标本拉出体外，明视下切除甲状腺。

3.3 适应证的选择 由于改良Miccoli手术切口3～4 cm，空间相对狭小，由于空间限制，过大的结节或腺体肥厚以及合并桥本甲状腺炎增加手术难度，增加出血量而影响操作，不适宜腔镜手术。刘嘉等[9]报道肿瘤直径小于3 cm，位于峡部以及腺体内侧，位置较浅者手术难度较小；肿瘤大于3 cm，位于腺体上下极，且位置较深者手术难度较大。由此可见，结节大小与位置是手术难易的关键，肿瘤大小在2～3 cm最为适宜，如为囊性结节也可抽出囊液，体积缩小后再切除。甲状腺微小癌，不伴有中央区淋巴结也是很好的适应证。另外，患者主观愿望也很重要。

3.4 术中出血的处理 甲状腺血供丰富，由于空间狭窄，术中出血影响术者的操作，也可能在止血中误伤重要组织，因此控制出血对手术尤为重要。本研究中离断峡部后即处理上极，超声刀凝闭甲状腺上动脉前后支，大大减少腺体内血流。然后处理甲状腺侧方与下极，凝闭甲状腺下动脉三级血管，这样可显著降低出血量，关于超声刀使用技巧，高力教授推荐顺序式游离-凝闭-切断法，止血安全可靠[3]。在切除甲状腺后，在邻近喉返神经入喉处常有渗血，为减少对喉返神经的损伤，推荐局部压迫止血。如无效，可分离喉返神经，使其远离渗血部位，并予以妥善保护。推荐双极低功率(一般输出功率10～15 W)电凝精准止血，最大程度降低喉返神经的损伤[10]，本组手术中出血量约10～15 ml。

综上所述，微创内镜辅助甲状腺腺叶切除术由于切口小，大部分明视下操作，难度较低，大多数外科医生能够接受；术中镜下视野清晰，对甲状旁腺及喉返神经能清楚地识别，重要组织得到保护；对于术中遇到的特殊情况，窥镜下难以完成的，可方便地中转行开放性手术，操作简单，值得临床推广。