剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗进展

赵倩倩 徐舜 潘永苗 吕卫国

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）于1978年由Larson首次报道，是受精卵着床于剖宫产瘢痕部位的一种特殊的异位妊娠，目前我国已将其明确为仅限于早孕期的1个限时定义（≤12周）[1]。文献报道CSP的发病率约为 1∶2 216～1∶1 800，占剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[2-3]。随着二胎政策的开放，剖宫产后再妊娠率逐渐提高，导致CSP的发病率显著上升[4]。CSP未能早期正确诊断和处理，常导致严重的、难以控制的大出血、子宫破裂甚至周围脏器损伤，若妊娠进展至中晚期将发生胎盘粘连、植入甚至穿透等严重产科并发症。目前的治疗原则基本统一为早期明确诊断、及时终止妊娠、安全清除妊娠物。本文就该疾病目前诊断标准、分型及治疗手段进展作一综述。

1 CSP的诊断及分型

1.1 CSP的诊断 CSP早期症状无特异性，故诊断多在病史结合辅助检查基础上完成。经阴道超声检查为首选检查手段。典型的超声表现为：（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见孕囊；（2）孕囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产切口部位），部分孕囊内可见胎芽或胎心搏动；（3）子宫前壁肌层连续性中断，孕囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）显示孕囊周边高速低阻血流信号[5]。通常孕早期超声检查基本能确诊，部分超声未能确诊的患者可行MRI确诊。血清人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）水平在该疾病诊断中无特异性，但为疗效检测的重要指标。

1.2 CSP的分型 根据超声下孕囊生长方式、种植深度、子宫肌层厚度、连续性和局部血流情况等特征予以分型，并为临床诊疗方式选择提供依据。Vial等[6]提出经典的二型分类：Ⅰ型（内生型）为受精卵种植于瘢痕宫腔侧，孕囊向宫腔方向生长；Ⅱ型（外生型）为受精卵种植于瘢痕处深肌层，孕囊向膀胱、腹腔方向生长。随着对疾病的研究深入以及临床诊疗经验和资料的积累，国内提出了CSP的三型分类法[1]：Ⅰ型：（1）孕囊部分着床于子宫瘢痕处，大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）孕囊明显变形、拉长、下端成锐角；（3）孕囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3 mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。Ⅱ型：孕囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm，余同Ⅰ型。Ⅲ型：孕囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，余同Ⅱ型。另外，Ⅲ型中还有一种特殊的向膀胱方向隆起的混合回声（呈囊实性）包块型CSP，多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后），由瘢痕处妊娠物残留并出血所形成[1]。

2 CSP治疗

由于CSP发病率增加及超声检查的普及和诊疗共识的实施，目前该病多数已能做到早期诊断，这为早期治疗提供了可能。但治疗方式需在综合考虑CSP的临床类型、有无并发症、患者生育情况、医院医疗资源等多种因素的基础上采用个体化治疗，总体推荐以手术治疗为主的联合治疗，不建议期待治疗或单纯药物治疗。

2.1 手术治疗

2.1.1 妊娠物清除术

2.1.1.1 超声引导下清宫术或负压吸引术 是终止正常早期妊娠的常用手术方式，对CSP需要充分术前评估和准备，仅仅适用于VialⅠ型或国内Ⅰ型及部分Ⅱ型。研究显示术中大出血风险与孕囊大小和局部血流明显相关[7]。Maheux-Lacroix等[8]通过 Meta分析发现，单独应用清宫术治疗CSP的大出血风险高达28%，若在超声监护下行宫腔镜下清宫术，可将大出血风险降至12%。Chiang等[9]回顾分析了18例以清宫术治疗的CSP患者临床资料，结果发现术前超声提示包块＞4 cm是清宫失败的预测指标。梁致怡等[10]研究发现，超声指引下清宫治疗CSP，清宫成功的患者中约48%残留，手术失败、残留与hCG水平、孕囊大小、孕囊着床部位的瘢痕肌层厚度和血流阻力指数值有关；hCG＞97 006 U/L的患者清宫失败可能性大（预测价值100%）；停经时间＜41 d、孕囊平均直径≤15 mm、血hCG≤3 935 U/L的CSP通过在超声指引下清宫可达到无病灶残留的治疗效果，因此对极少数患者可以直接采用超声引导下清宫术。

2.1.1.2 宫腔镜下妊娠物清除术 近年来宫腔镜下妊娠物清除术治疗CSP的报道较多，该手术以电切环替代传统清宫器械，术中可电凝CSP妊娠组织和周边可见小血管，再逐层电切或钝性剥离去除妊娠物，对于内生的Ⅰ型和部分Ⅱ型有较好较安全的疗效[11-13]。吕净上等[14]对61例病灶最大径线≤2.5 cm的内生型CSP患者进行分组分析，宫腔镜下妊娠物清除术成功率为100%，优于甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）+清宫、子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）+清宫，术中定位准确、电凝止血效果显著并可对宫腔内异常进行处理且术后不良反应少。

2.1.2 病灶切除术+子宫瘢痕修补术 适用于VialⅡ型或国内Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅰ型药物治疗失败或子宫穿孔出血CSP者。该治疗方式可在腹腔镜、开腹或阴式途径下进行，可以对薄弱的子宫瘢痕处肌层进行修复，故术后瘢痕肌层恢复情况优于超声引导下清宫及宫腔镜下清宫[13]。术后hCG下降至正常，住院时间明显短于单纯妊娠物清除患者。

2.1.2.1 阴式 Le等[13]回顾了313例CSP患者的治疗发现，阴式手术较开腹、腹腔镜的手术时间短，术后hCG下降快于超声引导下清宫及宫腔镜下清宫；Li等[15]发现采用阴式病灶切除与MTX+米非司酮+清宫治疗CSP相比较，前者在术中出血、住院时间、hCG恢复时间3项上具有明显优势，但该手术需要熟练的技巧，并且对于盆腔粘连较重尤其既往剖宫产≥2次、子宫瘢痕至宫颈外口距离过长（＞4.5 cm）、Ⅲ型病灶过大、病灶周围血流丰富或血液动力学不稳定者应慎行阴式手术[16]。

2.1.2.2 腹腔镜 腹腔镜下直接病灶切除术+子宫瘢痕修补也是常用的治疗CSP方法，手术成功率可达89.5%[13]，术前行UAE或术中行子宫动脉阻断或结扎，可以明显减少术中出血[17-18]。孟宁等[19]对65例Ⅲ型CSP进行分析，31例腹腔镜下用血管闭合夹暂时阻断子宫动脉手术者对比34例UAE后24 h行腹腔镜下CSP病灶切除或阴式CSP切除术者，术中出血量、住院时间、血hCG术后第1天下降百分比、月经复潮时间均无统计学差异，但前者手术费用低、无射线损伤。因此术中暂时性血管阻断也是可行有效的方案。另外近年来有多篇文献报道了腹腔镜手术同时联合宫腔镜探查的方案，可同时对宫腔内的异常如妊娠组织残留、宫腔粘连进行处理，对患者的再生育条件有更好的改善[20-22]。

2.1.2.3 开腹 开腹病灶切除为传统的手术方式，手术相对容易和安全，但手术损伤大、术后患者恢复慢，目前在病灶切除术中已不作为首选方式。通常应用于药物或手术治疗失败，可疑子宫破裂，出现难以控制的急性大出血，或不具备腹腔镜和UAE条件的医院。

2.1.3 子宫切除术 并非CSP的常规治疗方式，仅适用于经保守治疗不能控制的阴道大出血、子宫破裂危及生命、子宫破裂修补困难、反复性CSP且不要求保留生育功能的患者，应作为治疗的最后选择。

2.2 药物治疗 对于早期诊断、生命体征稳定且具有严密观察条件又不愿手术的患者，可考虑药物保守治疗。目前临床公认的治疗药物为MTX，使用方案及剂量差异较大，如50 mg/m2肌肉注射、25～50 mg超声引导下孕囊内注射、子宫动脉内单侧25 mg灌注栓塞等。文献报道MTX的治疗成功率为42%～85.7%[23-24]。有研究发现，MTX单次局部注射的成功率约73.9%，追加1剂局部或肌肉注射后成功率可累计达88.5%，该方法仅对hCG＜100 000 U/L者有明确疗效[25]。Bodur等[26]回顾了2015年之前的文献发现全身性MTX治疗CSP的理想标准为孕8周以内、hCG＜12 000U/L、无胎心探及。

超声引导下孕囊内注射氯化钾是目前个案报道中最常用于宫内妊娠合并CSP的治疗方案。Yu等[27]报道了1例成功施行的针对复合妊娠的选择性减胎术，在孕16+4周时将1 ml 10%氯化钾在超声引导下经腹注射于瘢痕妊娠处的胎儿胸腔内，术后异位的胎儿死亡，但局部的胎盘仍继续生长，形成了前置胎盘并发生植入。Washburn等[28]回顾发现，单次的全身性MTX或氯化钾局部注射有较高的概率需要进一步干预，故对于单纯的CSP，建议联合全身和（或）局部MTX可增加杀胚效果。

2.3 其他治疗

2.3.1 UAE 该项技术在CSP治疗中仅作为围术期处理而出现，其适应证为：（1）Ⅱ型和Ⅲ型 CSP；（2）部分血流丰富的Ⅰ型CSP；（3）发生大出血需要紧急止血；（4）其他情况，如保留子宫愿望强烈、稀有血型等。在选择合适的栓塞剂基础上可同时注射MTX起到杀胚作用，达到有效减少围术期出血及降低手术操作难度、加速hCG下降的效果，但后续的手术操作应在栓塞后24～72 h内进行，避免侧支循环的建立[29]。

目前在很多具备介入技术的医院，UAE已经作为CSP的一线处理方案应用，通常与妊娠物去除或病灶切除联合应用，但在使用时需严格把握适应证及规范操作，并警惕术后可能出现的不良反应如卵巢早衰、宫腔粘连、动静脉瘘、过敏、栓塞综合征等。

2.3.2 高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU） 该项技术将体外低能量超声波聚焦于体内深部病灶处（靶区），通过焦点区高能超声波产生的瞬间高温和空化效应杀死目标细胞，而靶区外组织几乎无损伤[30]。HIFU在CSP治疗中主要用于术前处理，使妊娠组织凝固坏死从而降低手术相关的出血量及操作难度。

2.3.3 球囊导管 主要利用双腔球囊的压迫作用，使CSP病灶血供减少甚至血流阻断，最终使胚胎枯萎绒毛坏死。在Timor-Tritsch等[31]发表的使用双球囊导管成功治疗10例宫颈妊娠、CSP的报道中，患者接受治疗时平均孕周为6+6周，球囊放置时间平均为3 d，治疗后hCG下降到正常的平均时间为49 d，且治疗中及观察期间无重大并发症出现。该方法显示球囊放置后能有效阻断胎心搏动、预防出血，且不需要任何其他治疗。另外，球囊导管压迫用于CSP术后减少出血亦是有效便捷的方法[32]。研究显示球囊充盈直径达到3 cm以后，继续注水横向直径增加不明显[31]，故对直径＞3 cm的残腔出血面压迫止血的效能就会下降。但该方法治疗CSP病例数有限，有待进一步研究。

2.4 联合治疗 由于CSP个体差异较大，多种方式联合治疗可以更为有效处理。

2.4.1 药物/UAE+清宫术 由于单纯清宫易出现大出血、子宫穿孔等不良事件，目前对于非外凸型CSP拟清宫者多选用药物（MTX/氯化钾）或UAE预处理来提高治疗安全性。

Wang等[33]发现，对于术前发现胎心存在的CSP患者，清宫前是否肌肉注射或静脉注射MTX对清宫后结局及hCG变化并无显著影响，作为术前预处理，推荐的MTX方法为局部注射。

许多研究表明UAE+MTX预处理后清宫去除妊娠物是比较安全有效的治疗方法，清宫术前行UAE可使大出血风险降至4%[8]。UAE+清宫术与MTX+清宫术相比，在 hCG恢复正常时间、住院时间、术中出血、治疗的不良反应方面均有显著优势[34]。术前使用MTX进行UAE后再行超声引导下清宫或宫腔镜下清宫对于非外凸型CSP可取得几乎100%的成功率[12]。Liu等[35]研究发现UAE+MTX局部应用后再行清宫术可取得97.5%的成功率，明显高于单纯清宫术（63.15%），且术中出血少、术后hCG下降快。因此对孕周较大、局部血流丰富、包块较大且hCG水平明显高者，建议UAE+MTX局部应用后72 h内完成清宫术。

2.4.2 MTX+球囊导管 在Monteagudo等[36]新发表的多中心研究中，38例孕5～10周的宫颈妊娠或CSP患者接受了双球囊导管治疗，其中34例接受了全身性的MTX治疗，4例未使用MTX，共37例获得了成功，仅1例因突发大出血转行子宫切除手术。

2.4.3 HIFU+清宫术 HIFU治疗CSP后病灶自然脱落的病程较长，通常联合清宫有较好疗效。Xiao等[37]通过Meta分析比较了清宫前分别采用HIFU和UAE预处理后的治疗结局，HIFU组的术中出血量、不良事件发生率均低于UAE组，但术后hCG恢复正常时间延长。Chen等[38]对650例在宫腔镜清宫术前分别采用HIFU、UAE预处理的CSP患者进行了长达1～10年的随访，发现HIFU组的复发性CSP概率较低（6/103，UAE组19/103），可能与HIFU组预处理中超声动态监视和暂时性压迫减少了子宫内膜损伤，从而更利于瘢痕术后恢复有关。

3 小结

综上所述，目前CSP的治疗手段和方案较多，临床应用时需全面综合考虑患者病情并遵循趋利避害的原则灵活使用，以达到疗效满意、经济安全、不良反应少的目标。UAE加药物预处理后清宫对大部分CSP为安全有效的治疗手段；对于基层医院不具备UAE条件者，Ⅰ型采用局部或全身MTX注射后行超声引导下清宫术是可以考虑的治疗方案；Ⅱ、Ⅲ型可采用宫腹腔镜联合或阴式病灶切除处理；对无再生育要求且病灶大，或出血风险高的患者，子宫切除是快速安全有效的方法。对于HIFU、球囊导管等尚未广泛开展的治疗手段，仍需临床进一步积累资料和总结经验后再加以推广应用。随着CSP的发病增多，还有很多临床问题亟待解决，我们要从减少剖宫产瘢痕愈合不良的源头措施抓起，降低剖宫产率、提高手术技术、优化围术期处理。