腹腔镜肠粘连松解术治疗腹部术后粘连性肠梗阻30例临床分析

袁翔

郑州大学附属洛阳中心医院胃肠外科 洛阳 471000

粘连性肠梗阻是指腹腔内肠粘连所导致的肠内容物运行不畅而引起的腹痛、腹胀、呕吐恶心及排便障碍等一系列临床表现的腹部急症。主要由腹部手术引起。虽然非手术治疗能缓解临床症状，但无法完全解除致病因素，易频繁发作[1]。故对非手术治疗欠佳，完全性，以及绞窄性粘连性肠梗阻患者，应实施手术，以达到松解粘连、恢复肠道通畅、防止复发等目的。2017-04—2019-05间，我院对30例粘连性肠梗阻患者行腹腔镜粘连松解术治疗，效果肯定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组30例患者纳入标准：(1)单纯性、完全性粘连肠梗阻 。(2)非手术治疗无缓解，梗阻症状逐渐加重。(3)长期反复发作，严重影响生活质量[2]。排除标准：(1)肠坏死穿孔并发腹膜炎患者。(2)伴有严重心、肺、肾等脏器功能不全及凝血功能障碍者。(3)有2次以上的腹部手术史者。男21例，女9例；年龄37～72岁，平均46.06岁。既往手术种类：阑尾切除术9例，胆囊切除术7例，胆囊切除胆总管探查术5例，胃次全切除术4例，结肠癌手术3例，外伤性小肠破裂修补术2例。病史7 d～14 a,平均2.1个月。粘连类型：网膜与原切口形成束带粘连19例，肠管与原切口粘连成角7例，肠管间粘连扭转成角3例，肠管与腹壁、网膜间广泛粘连1例。

1.2手术方法气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。距原切口瘢痕至少5 cm，尽量靠近脐孔，采用直视法开放建立人工气腹,维持负压10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入Trocar和腹腔镜探查腹(盆)腔，根据粘连的类型及部位，腹腔镜监视下避开粘连部位穿刺置入2～3个Trocar，注意2个Trocar相距以8～10 cm为宜[3]。依据粘连的类型采用超声刀以及电凝剪等行粘连带切断、小片粘连松解术；对难以分离的紧密粘连成团的肠袢，可行粘连肠袢的切除吻合术；为防止术后复发，尤其对广泛严重粘连分离后的患者，可行小肠排列术，使肠袢有序粘着而不致发生梗阻[4]。术中尽量避免损伤肠管浆肌层和肠系膜血管，严密止血。如遇广泛致密粘连或分离过程中肠管严重损伤，应果断中转开腹。术毕，生理盐水冲洗腹腔，创面喷涂生物蛋白胶或透明质酸钠等预防术后肠粘连[5]。术后常规给予禁食水、胃肠减压、抗感染和对症支持治疗。

2 结果

30例患者中29例均顺利完成腹腔镜手术。手术时间为(65.26±14.90) min,术中出血量为(23.50±3.60)mL,术后腹痛消失时间为(45.27±13.06)h，术后下床活动时间为(5.62±1.41)d。1例患者因肠管腹壁网膜间广泛粘连，镜下操作困难予以中转开腹。切口愈合良好,未发生肠漏、出血等严重并发症，均痊愈出院。术后随访6～12个月,其间无1例复发。

3 讨论

粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型，发病率占肠梗阻的40%～60%，常由于腹腔内手术引起，大都发生在小肠，因此主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便等小肠机械性肠梗阻的症状。依据腹腔内手术史、小肠机械性肠梗阻的症状，以及X线和CT检查结果，可以明确诊断[6]。单纯性粘连性肠梗阻可先行非手术治疗，完全性、绞窄性粘连性肠梗阻，以及非手术治疗难以消除肠粘连；或肠梗阻长期反复发作严重影响患者生活质量时，尽管术后仍可形成粘连，甚至再次发生粘连性肠梗阻，但手术仍是有效的治疗方法。传统开腹手术切口大、探查范围广、腹腔暴露时间长,术后再次粘连风险高[7]。近年来，随着腔镜技术的发展，腹腔镜粘连松解术已逐渐成为治疗粘连性肠梗阻的主要手段。

我们对30例粘连性肠梗阻患者行腹腔镜粘连松解术治疗，获得了满意的效果。实践中我们体会到：(1)腹腔镜的镜头可将术野清晰地放大在监视器屏幕上，术中诊断更为准确，手术操作更为精准，并可为治疗方案提供客观依据。(2)气腹扩大了操作空间，有利于对全面探查腹腔；加之在相对封闭的腹腔内施术，避免腹内脏器在空气中暴露，减轻了肠浆膜的损伤风险；对内脏器官保护性好，术后患者疼痛程度轻，下床活动早。肠道蠕动得到及时恢复，可明显降低粘连性肠梗阻的复发率[8]。(3)切口小且有Trocar保护，不但腹壁切口瘢痕小，符合患者的美观要求，而且切口疝及切口感染发病率低。(4)为保证手术效果，需严格把握腹腔镜手术的适应证。对单纯性梗阻、腹部手术史≤2次、轻度或中度腹胀、肠梗阻症状反复发作超过3次、经非手术干预效果欠佳，均可实施腹腔镜手术。对于腹胀程度重、小肠过度扩张、怀疑绞窄性肠梗阻和存在较为明显的腹膜炎体征，以及有多次腹部手术史的患者，应慎行腹腔镜手术[9]。(5)规范操作，对肠管与腹壁粘连实施分离时，应遵循“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则，最大限度维持肠管壁的完整。对广泛严重粘连分离后的患者，可联合小肠排列术。(6)把握好中转开腹手术时机，如发现肠管间广泛致密粘连呈团块状，镜下处理粘连困难，需及时中转开腹。(7)手术结束时，腹腔内应常规放置防粘连药物，有利于预防或减轻小肠肠管的粘连。