输尿管软镜下肾盂旁囊肿内切开引流疗效分析

李亚飞 邢东亮 于洋 何笑凯 康郑军

郑州大学第五附属医院泌尿外科 郑州 450052

肾盂旁囊肿是肾脏的一种少见的非遗传性囊性病变，占肾囊性病变的1%～3%[1]。多发于肾盂或肾蒂周围，可由先天发育异常或后天肾内梗阻引起，其组织来源于肾实质或肾窦内组织。肾盂旁囊肿临近肾门及其集合系统，可引起梗阻、高血压、感染、疼痛甚至继发结石。常规治疗肾盂旁囊肿的手术方法包括腹腔镜去顶术、穿刺引流及硬化术、开放手术等。随着输尿管软镜的普及和应用，为肾盂旁囊肿的治疗提供了新的方法。肾盂旁囊肿和肾盂、肾盏解剖关系紧密，往往仅隔一层薄膜或直接突入集合系统，这是应用输尿管镜切开内引流手术的解剖依据。

1 资料与方法

1.1一般资料本组13例患者中，男6例、女7例；年龄38～69岁，平均51.20岁。无明显症状仅体检时发现8例，腰部胀痛感3例，间歇性肉眼血尿2例。患者术前肌酐均在正常范围之内，术前已完善彩超、IVP及平扫+增强CT，确诊为肾盂旁囊肿，所有囊肿与肾脏集合系统不相通。囊肿直径(45.0±9.0)mm。Bosniak分级：Ⅰ型10例，Ⅱ型3例。1例为双侧肾盂旁囊肿，1例合并肾结石,1例合并输尿管结石。排除：(1)严重的心肺功能不全无法耐受手术者。(2)未有效控制泌尿系严重感染、出血性疾病、糖尿病和高血压患者。(3)严重尿道或输尿管狭窄，进镜困难者。(4)严重髋关节疾病、脊柱畸形，无法取截石位者。(5)囊性肾癌患者或肾囊肿合并出血者。

1.2方法全麻，取截石位，斑马导丝引导下输尿管硬镜进入输尿管，评估输尿管狭窄程度并给予扩张。对严重狭窄的患者可留置输尿管支架管扩张2周左右，2期再行手术治疗。直视下将导丝置入肾盂，退镜并保留斑马导丝。沿导丝置入输尿管软镜鞘，拔出内芯，置入输尿管软镜。合并结石者先行钬激光碎石术。然后根据术前CT片进入目标肾盏，寻找淡蓝色薄弱处囊肿壁。对于囊壁不明显或寻找困难的可借助超声定位，打开血流模式避开肾血管。明确定位后使用钬激光沿囊壁薄弱处放射状切开引流，开窗范围1～2 cm,使囊肿内与肾脏集合系统完全相通，软镜探入囊肿内进一步确认。将导丝置入囊肿内，留置5F输尿管支架管2～3个月。对于双侧肾盂旁囊肿可同期处理。术后拔出输尿管支架，每3个月返院复查彩超。

2 结果

本组13例患者手术均获成功。1例因输尿管狭窄2期成功手术。合并结石的同期软镜下碎石。术中未发生明显出血、集合系统穿孔、输尿管脱套。术后未发生感染性休克及尿外渗。手术时间35～65 min，平均47.52 min。术后住院3～6 d，平均3.12 d。术后随访5～18个月，11例囊肿消失，2例囊肿直径分别由术前3.4 cm、4.2 cm缩至1.3 cm、2.1 cm。

3 讨论

肾囊肿是一种泌尿外科常见的良性疾病，患病率随着年龄逐步增加，50岁以上成人中的患病率约50%[2]。肾盂旁囊肿的症状通常不典型，且位置隐蔽，诊断主要依靠彩超、CT及MRI检查。指南中推荐的肾囊性疾病的手术指征为:有疼痛症状或心理压力大，直径>4 cm或影像学有压迫梗阻改变者[3]。由于肾盂旁囊肿位置靠近肾门，在较小时就可对肾脏的功能产生影响，因此在出现相关症状甚至明确诊断后就应积极治疗。甚至有学者认为对直径>2 cm、有症状或相关并发症的肾盂旁囊肿，可考虑给予手术治疗[4]。传统手术方法有腹腔镜去顶术、经皮肾穿刺引流及硬化术、开放手术等[5]。由于肾盂旁囊肿临近肾门及集合系统，经皮肾穿刺引流存在损伤肾门血管、集合系统损伤漏尿及注入的硬化剂存在入血或外渗等严重并发症地风险，且复发率较高，目前已很少推荐；开放手术由于创伤大、恢复慢，目前也已很少应用。目前应用较多的术式是腹腔镜去顶减压术，治愈率为60%～90%[6]。但由于肾盂旁囊肿的特殊解剖关系，腹腔镜去顶术需充分游离肾门，增加了手术风险和难度。术中易损伤肾门部结构导致出血、漏尿，增加了中转开放手术率。若囊壁分离不够则增加术后复发率。且术后周围组织粘连可增加后腹腔镜下相关区域手术难度。

自Basiri[7]等报道首例软镜下肾囊肿内切开引流术以来，目前已在临床广泛开展，并取得了良好疗效。如何在术中准确辨认囊肿位置及切开部位是肾盂旁囊肿内引流术成功的关键，因此软镜下肾盂旁囊肿内引流又分为经皮肾囊肿穿刺抽液注入亚甲蓝引导及单纯超声下引导两种。早期常采用超声下经皮肾囊肿穿刺，抽吸囊液明确为囊肿后注入亚甲蓝进行引导，可以明确找到凸起蓝染的囊壁顶部[8]。但囊肿穿刺增加了术前的准备工作和患者的痛苦，且对术者技术水平要求较高，推广性不强。彩超引导寻找肾盂旁囊肿时，软镜头、囊肿和肾盂的紧邻部分清晰可见，超声下前者为线状高回声，而可见囊肿切开后也有所变小[9]。超声血流模式还可帮助避开切开部位的较大血管，减少大出血风险[6,10]。

几点体会：(1)软镜内引流术适用于有临床症状的、与肾盂、肾盏间隔薄弱且造成压迫的肾盂旁囊肿。不适用于输尿管狭窄、严重扭曲及合并囊内出血、感染、怀疑囊性肾癌者。因此术前完善平扫及增强CT、IVP，对明确手术指征极为重要。前者便于了解囊肿位置及囊壁与集合系统间的黏膜厚度，后者可了解输尿管有无狭窄及重度迂曲，决定术前是否需要留置D-J管或选择其他术式。(2)手术的关键步骤是寻找囊肿与集合系统最薄弱处，避免损伤肾血管。该处囊壁多为淡蓝色，需与正常肾盂黏膜的淡红色相鉴别。对于不易辨别的可使用彩超引导。(3)钬激光切开囊壁时注意避开搏动明显处，以免损伤血管。先选择低功率切一小口，确定为囊肿后再行扩大。多采用放射状切开，边切边观察，而后将软镜探入囊腔内，明确定位后再扩大切开范围。一般开窗1～2 cm,既可减少周围组织的损伤，又可减少囊肿复发。(4)对于受呼吸幅度影响较大的患者，可短时间内减少患者潮气量，减少周围损伤。(5)最后将D～J管近端置于囊腔内，并留置2～3个月，以便充分引流囊液，同时还可减少囊壁闭合及囊肿复发。与其他手术方式相比，肾盂旁囊肿输尿管软镜切开内引流术优点明显：(1)经自然腔道，相对安全、创伤小、恢复快。(2)适用于重度肥胖、脊柱畸形、有相关区域手术史的特殊人群。(3)可同期处理结石等病变。(4)对于复发的囊肿可重复操作。因此，肾盂旁囊肿输尿管软镜切开内引流术在临床中应用越来越多，并值得进一步推广。但本组样本数量偏少，随访时间较短。缺乏多中心大样本前瞻性随机对照研究，其远期疗效仍有待进一步评估。